王永炎应用化痰通腑法治疗急性期中风病的经验探讨

王永炎教授首倡化痰通腑法治疗急性期中风病。经规范的(前瞻、随机、对照)临床研究和多年临床应用验证提示,化痰通腑法治疗脑血管病急性期痰热腑实证,对于改善病人意识状态、缓解病情加重的趋势和减轻偏瘫的病损程度具有较好效果。本文拟对王永炎教授应用化痰通腑法的经验进行初步探讨。

1　中风病急性期痰热腑实证的证候学特征
　　
中风病起病急骤,病情重,变化快，急性期以标实证为主,少部分病人表现为气虚血瘀、阴虚风动。标实为主的证候中,风、火、痰、瘀互见。风邪作为中风病发病的最重要动因,在发病过程中是病机的核心问题,但在脑脉痹阻或血溢脑脉之外已经发生之后,风邪之象渐减,而痰、热、瘀之象渐显。痰热重者，阻在中焦，浊邪不降，腑气不通。临床研究提示，约有40%～50%的病人表现出痰热腑实证，痰热阻滞、腑气不通，成为此时病机的主要矛盾。
　　
痰热腑实证的临床症状表现为腑气不通和痰热证两方面。最主要的症状是大便不通或大便干燥，病人发病后1 d或数天无大便，或虽有便意而大便干结难解。部分病人还可见到腹胀、腹满，口气臭秽，或恶心、纳差。痰热证的主要征象是舌象，舌苔黄腻、黄厚腻，舌质红、暗红。部分病人舌质淡、胖大，而舌苔黄厚腻，有本虚之象，但此时急在标实，标实为痰热。脉象弦滑或数，亦为痰热内阻之征。由此可见，便秘便干、舌苔黄腻、脉弦滑构成中风病急性期痰热腑实证的基本症状特征。
　　
应当注意鉴别的是，病人述数日未解大便，但舌苔不黄不厚，而舌质淡或舌体胖大，细问，病人平素即大便数日一行，解时大便不干，甚或溏稀，但排便无力，此属气虚，推动无力，治当健脾益气以助运化。再有便干便秘者，少苔或无苔，舌质嫩红，口渴喜饮，此属津亏液少，无水助行，治当增液行舟。又有便干便秘，舌苔厚腻，或白或黄者，但舌苔虚浮、颗粒粗糙，扪之不实，甚可拂去，此时应充分考虑虚的因素，或为气虚、推动无力、痰饮中阻，或为肾虚、气化不足、湿浊不化，或厚腻苔迅速脱落，至光剥无苔，见精亏液损之象。

2　中风病急性期痰热腑实证的病机及转归
　　
中风病发病，内风旋动，夹痰瘀阻滞脑窍。病人或素食肥甘厚味，形体肥胖，或体弱久病，脾胃虚弱。有本气之虚，再发中风病，邪盛正虚，虚实夹杂，痰浊阻于中焦，郁而化热。痰热中阻，枢机不利，清阳不升，气血不能上承，脑窍失养。胃气不降，传化失常，浊邪不降，痰热不去，转而上逆，上扰脑窍，浊毒损及脑脉、脑络，神机失用，病人或烦躁或嗜睡，或言语謇涩，半身不遂。
　　
痰热腑实证基本出现在中风病急性期，以证类划分多归中经证，若痰热壅盛，风动不止，救治不及时，痰热化风，风痰上扰，由中经证向中腑证转化。若痰热渐去，腑气转通，或转为风痰瘀血痹阻脉络证，或渐显气虚之象，浊邪渐去，本虚之象已显，病情趋于平稳。部分亦可见于中腑证，若风象渐熄，仅见痰热内阻，腑气不通，则病情不再加重。若中腑证风动不止，痰热化火，风火相煽，风火扰窍，证类由中腑向中脏转化，病势凶险，病情危重。

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