路志正治疗失眠思路及医案

   失眠亦称不寐或“不得眠”、“不得卧”，是指经常不能获得正常睡眠为特征的一种病症。失眠的病情轻重不一，轻者有入睡困难，有寐而易醒，有醒后不能再寐，亦有时寐时醒等，严重者则整夜不能入寐。

    国医大师路志正治疗失眠，先期治以健脾益气、温胆宁心之法取效；中期施以清胆宁心、养血安神之法缓图；后期则以清热养阴、补肝养血之法收功。疗效显著，现介绍如下。

    李某，女，65岁 ，北京人。就诊时令：霜降。就诊时间: 2014年10月20日。

    患者主诉失眠一年余。证见失眠、心悸、心慌，四肢不温、腹胀、呃逆，纳可，口干欲饮，两目干涩，小便调，大便略干。望其舌体胖大，质暗淡、苔薄黄、边有齿痕，诊其脉沉涩。

    病机：脾虚失运、脾胃不和、心胆气虚。

    治法：健脾益气，温胆宁心。

    方药：太子参15克，竹茹12克，姜半夏12克，茯苓皮30克， 杏仁9克，炒薏苡仁30克，桂枝8克，赤芍12克， 浮小麦12克，僵蚕8克， 枳实15克， 佩兰12克，苏梗12克，枇杷叶12克，生龙牡(先煎) 各30克。共计7剂，水煎服，日1剂。

    二诊：患者述服药后，失眠好转、腹胀、呃逆消失，因钾低导致心律失常，服前方血压稳定，昨夜发作一次，心悸，目不清， 口干欲饮、疲乏、畏寒，大便调，双足水冷，寒上冲心。望其舌体胖大，边有齿痕，质暗红，苔薄黄微腻，诊其脉沉涩。

    路志正见食纳复调，脘腹已和，故于上方去杏仁、炒薏苡仁、赤芍、浮小麦、僵蚕、枳实、佩兰、苏梗、枇杷叶、龙牡理气健脾益气，润燥镇潜之品，仿温胆汤意化裁治之。

    方药：西洋参(先煎)10克，炒苍术15克，炒白术12克，厚朴花12克，茯苓30克，炮姜6克，桂枝8克，马鞭草10克，姜半夏12克，细辛3克，炒枳实12克，婆罗子10克，竹茹12克，陈皮8克，炙甘草10克。共计14剂，水煎服，日1剂。

    三诊：述服药后，心悸改善，寐入睡难（服安定1片后休息5～6小时），四肢不温，畏寒有减，偶见心前区不适，晚餐前多见，二便不调，舌质暗淡，脉沉涩。上方炮姜改8克，炒枣仁20克，以温中散寒，养血安神。再进14剂。

    四诊：患者述服药后，心悸较前好转，寐仍难以入睡，双足不温，纳少，饮食时汗出，大便1日1次，成形，小便调，口干舌燥多饮，两目干涩，近日晨起后心慌，望其舌质暗红，舌体胖大苔薄腻中有裂纹，诊其左脉沉弦，右脉沉涩。路志正于上方加入清热养阴、补肝养血、镇潜安神之品。

    方药: 五爪龙30克，西洋参(先煎)30克，桔梗10克，当归12克，川芎9克，桂白芍15克，炒枣仁20克，神曲(各)12克，黄精 9克，炒白术12克，生谷芽20克，生麦芽20克，郁金12克，枇杷叶12克， 生龙牡（先煎）各30克。共计14剂，水煎服，日1剂。

    茶饮方：麦冬12克，五味子5克，西洋参（先煎）6克，小麦15克，7剂 ，2日1剂，代茶饮。

    五诊：患者述服上药后，失眠、心悸较前明显好转，双足欠温，纳可、二便调，口干舌燥、两目干涩减轻，晨起心慌无，望其舌质暗红，舌体胖大苔薄腻，诊其左脉沉弦，右脉沉。路老见已收功，守方而行，再进14剂，诸症皆消。

    按 失眠的病因多样，或思虑劳倦太过，伤及心脾；或阳不交阴，心肾不交；或阴虚火旺，肝阳扰动；或心虚胆怯，心神不安；或胃气不和，夜卧不安，其病理变化，总属阳盛阴衰，阴阳失交。《素问·逆调论篇》：“阳明者胃脉也，胃者，六腑之海，其气亦下行，阳明逆，不得从其道，故不得卧也。下经曰：胃不和则卧不安，此之谓也。” 《景岳全书·不寐》 ：“如痰如火，如寒气水气，如饮食忿怒之不寐者，此皆内邪滞逆之扰也……思虑劳倦，惊恐忧疑，及别无所累而常多不寐者，总属真阴精血之不足，阴阳不交，而神有不安其室耳”。

    《景岳全书·不寐》引徐东皋曰：“痰火扰乱，心神不宁，思虑过伤，火炽痰郁而致不眠者多矣。有因肾水不足，真阴不升，而心阳独亢者，亦不得眠……。有体气素盛偶为痰火所致，不得眠者，宜先用滚痰丸，次用安神丸清心凉膈之类。有体素弱，或因过劳，或因病后，此为不足，宜用养血安神之类。凡病后及妇人产后不得眠者，此皆血气虚而心脾二脏不足，虽有痰火，亦不宜过于攻，治仍当以补养为君，或佐以清痰降火之药。”

    患者心悸失眠属脾虚失运、脾胃不和、心胆气虚所致。路志正先期治以健脾益气，温胆宁心之法取效；中期施以清胆宁心、养血安神之法缓图；后期则以清热养阴、补肝养血之法收功。纵观全案，路志正根据证候、舌脉变化，适当化裁加减，取舍有度，或补泻同用、或温清并伍、或疏利相使、或镇潜相须；或茶饮辅治。由此，可以窥见国医大师对于复杂病证，圆机活法、丰富多彩的辨治特色。