张俊富治疗肝硬化腹水经验

张俊富主任医师、硕士研究生导师，现任中华全国中医药学会肝病专业委员会副主任委员，世界中医联合会肝病专业委员会常委，中国中西医结合学会肝病专业委员会委员，天津市中西医结合学会肝病专业委员会主任委员等职，为天津市中西医结合肝病学科等学科带头人，从事中医、中西医结合肝病临床研究40余年，对各种疑难肝病的治疗有丰富经验。曾领衔完成国家及省市级科研课题十余项，获省部科研成果奖10余项，发表论文70余篇、国家级发明专利两项、开发研究的"慢肝宁胶囊"2000年获国家三类新药。在国内首先发现山豆根注射液的抗乙肝病毒作用。张老师长期从事中西医结合治疗肝病的临床及研究工作，善于将中医辨证和西医辨病相结合，临床经验丰富，对治疗肝硬化顽固性腹水有独到见解，中医人网站转载如下：

1病因病机

肝硬化腹水属于中医的"鼓胀"范畴，各家方书中也有许多不同的名称，如"水蛊"、"蛊胀"、"膨哼"、"蜘蛛蛊"、"单腹蛊"等。本病的病机主要是肝脾肾损伤，气血水的瘀积。正如喻嘉言《医门法律·胀病论》"胀病亦，不外水裹、气结、血瘀。"又曰"凡有症瘕、积块、痞块，既是胀病之根，日积月累，腹大如鼓，腹大如瓮，是名单腹胀。"说明症瘕积聚即是肝硬化阶段，发展到"单腹胀"已是肝硬化腹水的严重阶段了。现代医学认为病毒性肝炎迁延、失治以后形成肝硬化，门脉高压，白蛋白合成减少，胶体渗透压降低，进而引起腹水形成。
　　
张师多年的临床研究和实践经验认为：肝硬化是由慢性肝炎发展而来，所以可以认为"湿热疫毒"是造成肝硬化的病因，是启动因子，湿热久羁，一方面可以耗伤阴血，造成肝肾阴虚，肝木失于滋荣；一方面可以阻遏脾阳，脾失健运，形成脾虚，脾虚不能运化水湿，肾虚则膀胱气化不利，加之肝气郁滞，隧道因而壅塞形成鼓胀，所以脾肾阳虚，肝肾阴虚是肝硬化的病理基础，水浊、痰湿、瘀血阻络则是肝硬化的具体表现。

2辨证论治

在肝硬化顽固性腹水的治疗上，张师打破过去中医采用峻烈攻下的逐水方法，认为峻下逐水药虽然能取得一时之快，但这些药大多为有毒之品，不仅有损伤脾胃之弊，而且对肝功能有一定的损害，并可诱发昏迷及上消化道出血，使病情恶化。采用滋补肝肾，健运中阳以扶正培本，活血逐水以治标的治疗原则。基本方：生黄芪、白术、茯苓、仙灵脾、黄精、女贞子、枸杞、当归、丹参、郁金、泽泻、车前草、大腹皮、公英。根据病情轻重缓急，分三步予以治疗。第一步：邪实为主，腹大如瓮，腹皮紧绷，喘满难卧，腹水较重，当急则治标，泻热逐水为主，基本方加黑白丑10g，逐水而无明显副作用，己椒苈黄丸，前后分消；第二步：邪实已祛，腹水明显减少，面色萎黄或晦暗，宜攻补兼施，基本方加三七、泽兰、益母草、三棱、莪术以活血利水；第三步：本虚为主，宜扶正固本，以基本方根据气血阴阳的不足有所偏重。另外可配合双氢克尿塞、安体舒通等利尿剂，因为该药剂量容易掌握，可根据尿量随时增减，收到较好的利尿作用，做到水消而不伤正，避免了电解质紊乱、肝功能损伤的毒副作用，而且疗效持久，同时可酌情输入蛋白或血浆等血肉有情之品，则效果更佳。
　　
加减：1）顽固性腹水伴肝脾肿大，肝掌，蜘蛛痣，舌质紫暗或瘀斑，脉涩等血瘀症明显者，可加红花、三棱、莪术、土元以活血化瘀，利尿消水。现代药理研究活血化瘀药可以改善肾血循环，增加肾血流量以加强利尿。2）如合并腹腔感染，发烧，腹痛拒按，便秘或腹泻，湿热毒邪较盛，小承气汤、黄连解毒汤加减化裁，配合抗生素腹腔注射，每日1次，直至感染得到控制。3）合并上消化道出血可加三七粉、云南白药、大黄煎剂胃管注入，每4小时1次，配合三腔管压迫止血，血止后行胃镜下食道静脉结扎术，以预防再出血。4）如肝功能损伤严重，利尿太过，出现肝昏迷，可用食醋100ml或大黄10g煎100ml保留灌肠，配合静点醒脑静及支链氨基酸。5）单纯肝硬化顽固性腹水，无腹腔感染，可在腹水常规化验为漏出液，病理、细菌培养均阴性的情况下，给予腹水自体回输。

3典型病案

程某，男，35岁。间断乏力，纳差10年，腹胀，尿少2月余，加重伴便溏20天。于1998年12月11日收入院。患者患慢性乙型肝炎10余年，肝硬化2年。于2月前腹胀，尿少，脘腹满闷，纳差，乏力，下肢肿，在外院住院治疗给予口服保肝药，静点氨基酸、补液、间断补充人白蛋白等，治疗40余天，症状不减，反而加重，腹胀甚，不敢饮水，尿少，两胁撑胀，便溏2～3次／日，而来诊。查体：神志清楚，面色萎黄，巩膜轻度黄染，心肺正常，腹胀大，腹皮崩急，如九月怀胎，肝脾不能触及，全腹部无明显压痛及反跳痛，腹水征（＋＋＋＋）双下肢肿（＋）。舌质淡红胖大，边齿痕，苔薄，脉沉缓略滑。B超检查：肝硬化，大量腹水，脾大，门静脉高压。肝功能化验：谷丙转氨酶14.5u，谷草转氨酶67.8u，胆红素84.17umol／L，A／G27．0／38．4g／L，TTT13．5u，HBsAg27.4，血清透明质酸800↑mg／ml，西医诊断：乙肝后活动性肝硬化，腹水形成。

中医辨证：脾肾阳虚。治疗拟益气健脾利水，佐以温阳，配合西药双氢克尿塞、安体舒通。处方：生黄芪30g，党参15g，白术15g，茯苓15g，仙灵脾15g，附子10g，泽泻30g，泽兰30g，车前草30g，车前子10g（包），丹参15g，赤芍15g，郁金10g，内金10g，木香10g，砂仁10g，大腹皮10g，茵陈30g，甘草10g。服药1周，尿量增多，24小时尿量2000ml，腹泻止。原方去木香、砂仁以防辛香药劫耗阴液，服药2周尿量仍较多，西药利尿剂改每日1次，服药第4周，腹水消失，停西药利尿剂，中药去温热药附子加三七粉3g（冲），当归10g，增加活血养血之功，并能提高白蛋白。以后又服中药4周。化验肝功能白蛋白升至35g/L，BIL下降为51.02ng/ml，ALT正常。改服院制剂乙肝1号，2袋，每日2次，以益气软坚，活血利水。

随访1年，未见复发，其间并行胃镜下食道静脉曲张结扎术预防出血。