许鑫梅治疗慢性胃病经验

许鑫梅教授是广州中医药大学第一附属医院脾胃病科的科室副主任、主任医师、教授,从医经验51年,主要擅长疾病:肠炎、胰腺癌、胃溃疡等疾病。其治疗胃病常从肝胆脾胃着手，遣方用药往往多法并施，标本兼顾。现将许教授治疗胃病的部分经验总结如下。

1　辨证辨病相结合，阐明病机与方药
　　
许教授认为，中医的精髓在于辨证论治，慢性胃病患者多病程迁延，或反复发作，可致脾胃亏虚，出现面色萎黄、纳差、便溏、神疲乏力、舌淡等症状，这些病人即使是处于溃疡病和慢性胃炎的活动期，也不一定表现为热证。然而当患者出现口干口苦、舌红苔黄时，也不必热象悉备，亦为郁热。由于同一西医病种其临床表现、发病机理基本相同，在中医辨证上也就有其共同点，这就为辨证与辨病相结合提供了可能。许教授还指出，在辨证论治的基础上，根据现代医学理论来阐明病机，指导临床用药，可以减少用药的盲目性。

1.1　慢性胃窦炎　尤其在活动期，炎症明显或伴有糜烂者，症见胃脘胀痛或灼痛，嗳气，大便干，烦躁失眠，口干口苦，甚则泛酸恶心，舌苔多黄腻。此乃各种原因导致肝失疏泄，横犯中焦，脾胃气机升降失常，肝郁气滞日久化火之候，因而以肝胃郁热为病机核心，治疗应清肝与泻热并用，选用左金丸、金铃子散清泄郁热，可加用木贼、黄芩、蒲公英、白花蛇舌草加强清泄之力；对胃气不降或腑气不通者，则采用通泻之法，如用厚朴、枳实、大黄、赭石等。许教授指出，黄连性味苦寒，易化燥而使大便干结，如病人大便已秘结，则宜改用蒲公英，此药性味平和，清热作用确切而无明显副作用，即如《本草新编》所云“蒲公英泻胃火之药，其气甚平，泻火而不损土，长期久服而无妨，凡系阴阳火起，俱可大剂服之”。

1.2　胆汁反流性胃炎和胃切除术后残胃炎、吻合口炎　患者常表现出胃脘胀满不适、泛吐酸苦水、恶心呕吐、面色萎黄、消瘦、纳差、舌淡、苔黄腻、脉弦细等脾胃气虚、肝胆郁热上逆之症。脾胃亏虚是病机之本，肝胆郁热上逆是其标。方用半夏泻心汤辛开苦降，散结除满，加用木贼、蒲公英、黄芩清散郁热，旋覆花、赭石降逆下气，在多味清降药物中可少佐柴胡轻举畅达以升少阳清气，即升降并调，寒温并用。许教授在使用半夏泻心汤时，如患者有咽痛、口干、苔黄等热象时，常将干姜改为生姜，既起到辛开作用，又不会加重邪热。

1.3　慢性萎缩性胃炎　多由慢性浅表性胃炎发展而来，病程较长，以胃脘痞闷或隐痛、嘈杂纳差、口干、大便或干或稀为主要临床表现，其舌象多为暗红或暗淡。许教授认为，慢性萎缩性胃炎的病机除脾胃气阴亏虚、瘀血阻络外，还存在热毒、气滞、湿热等方面。常选用益胃汤、沙参麦冬汤加减，养阴加山楂、乌梅、木瓜、白芍等酸甘化阴之品，清热解毒加白花蛇舌草、重楼、半枝莲，活血化瘀加三棱、莪术、桃仁、丹参，健脾益气加四君子汤(党参改太子参)。

1.4　慢性浅表性胃炎　临床常见胃脘胀满或疼痛，进食后明显，常因上腹部胀满而不敢进食，伴嗳气，大便结或烂而不爽，苔薄黄，辨证多属于脾虚胃热，治疗当健脾清胃。许教授积多年临床经验研制而成的消胀冲剂，由黄芩、白花蛇舌草、法半夏、白芍、党参、砂仁、甘草等药物组成，用于治疗慢性胃炎和消化性溃疡所致胃脘胀满或胀痛，疗效确切，且能有效减少复发。偏于胃热者，重用黄芩、白花蛇舌草；偏脾虚者，减轻黄芩和白花蛇舌草用量，加重党参用量，可加用白术、茯苓；大便干结者，加润肠通便之火麻仁、郁李仁等；大便烂而不爽者，加理气和胃之厚朴、枳实、大腹皮等；大便次数增多，每次量少，其质烂而不爽者，宗枳术丸意重用白术。

1.5　消化性溃疡　溃疡病病机的根本在于脾胃亏虚，还兼有肝郁、胃热、血瘀之象。治疗上标本兼顾，在健脾益气的同时强调疏肝、活血、清胃。常选用的药物有黄连、黄芩、白花蛇舌草、蒲公英清热；柴胡、木贼、白芍疏肝；桃仁、三棱、三七化瘀；党参、太子参、茯苓、陈皮、白术、薏苡仁健脾；珍珠层粉、浙贝母收敛生肌。溃疡愈合后常服健脾药物如香砂六君子丸能有效减少复发，即“四季脾旺不受邪”。

1.6　幽门螺杆菌　属于湿热外邪范畴，所以能够感染人体并引发疾病，关键在于脾胃气虚，运用党参、白术健脾；蒲公英、黄连、黄芩、佩兰清热利湿；桃仁、丹参活血化瘀可以较好根除幽门螺杆菌。

2　治胃之要，平衡概之
　　
中焦脾胃以膜相连，脾气宜升，胃气宜降，脾喜刚燥，胃喜柔润，两者相反相成，治疗中要注意升降、润燥、寒温、气血方面的平衡。

2.1　升降并调　慢性胃病可见嗳气、泛吐酸水或苦水、恶心呕吐等胃气上逆之症，又有消瘦、乏力、腹胀、便溏等脾气不振之象，故治疗中经常升降药物同用。如取柴胡之轻举畅达，配旋覆花、赭石之和胃降逆，若胃镜见胆汁反流，尤需柴胡以升少阳清气，并配合黄芩之苦降而泄胆热。

2.2　寒温并用　慢性胃病虽多兼热象，但若一派寒凉药物必碍胃气，胃脘胀满或疼痛有增无减，故常用性温之紫苏梗或陈皮，取其辛香和胃，行气宽中，温而不燥，与黄芩、白花蛇舌草、蒲公英等苦寒清热药物同用，寒温相配，胃气得护，虽长期服用而不碍胃。

2.3　气血兼治　气药偏燥，可用血药以济之，血药嫌润，常配气药以调之。尤对胃痛久而屡发，用气药无效者，可辅之以鸡血藤、川芎、桃仁等入血之品，可提高疗效。

2.4　润燥兼施　许教授认为，治疗慢性胃病的常用方法如疏肝、清热、理气，都容易化燥伤阴，因此时时要注意顾护胃阴，常用白芍、甘草酸甘化阴，如胃酸缺乏，可加用乌梅、木瓜味酸之品，加强酸甘化阴之力。用诸酸甘之剂，既可益胃阴，又可缓肝急，诚属一举两得。

3　病案举例
　　
谢某，男，54岁，1994年11月6日初诊。患者半年前开始上腹部胀闷不适，纳食则增，嘈杂，大便干结，曾经胃镜病理活检诊断为慢性萎缩性胃炎合并轻度不典型增生。服用西药治疗未效。遂求治于许教授。诊见：除上述症状外，还伴有口干口苦，嗳气，舌暗淡、苔薄黄，脉细。辨为脾胃气阴亏虚，兼夹热毒、瘀血。方用益胃汤加减。处方：木瓜、沙参各15　g，白术、半枝莲、生地黄各20　g，乌梅、白芍、桃仁各12　g，三棱10　g，太子参、重楼各30　g，甘草6　g。上方连服1月后，诸症消除，改服四君子汤加味。处方：太子参30　g，白术、茯苓、沙参、木瓜、半枝莲、重楼各15　g，白芍12　g，桃仁10　g，鸡内金、甘草各5　g。3个月后复查胃镜病理活检未见不典型增生。随访1年半，症状未复发。