路志正：调理脾胃治眩晕

    上清下滋运脾湿

    李某，男，40岁，2013年1月13日初诊。头晕2日，数月前测血压为160～120mmHg，伴胸闷，牵及后背，劳累时多见，服降压药（药名不详）后血压降至120～115/95～90 mmHg，头晕改善，但易梦，入寐难睡，后半夜醒，早起，口苦，纳呆，食后脘胀，嗳气频作，大便日一次，便质成形，小便黄，糖尿病史13年, 2012年12月21日曾患胃十二指肠溃疡，形体肥胖，舌淡红，体胖，苔薄白，脉沉弦细。

    辨证：高血压病肝阳上亢、痰湿中阻之候。

    治法：上清下滋，运脾化湿。

    方药：天麻10克，钩藤（后下）15克，僵蚕12克，夏枯草15克，丹皮12克，丹参12克，赤白芍（各）12克，炒枣仁30克，夜交藤15克，半夏曲10克，厚朴花12克，砂仁（后下）3克，檀香（后下）3克，五灵脂12克，生蒲黄10克，炒蒲黄10克，川怀牛膝（各）15克，生龙牡（先煎）各30克。14剂水煎服，日1剂。

    二诊：服药2周后，血压130～140/90～95mmHg，血糖6.2~7.2 mmol，降压药减量日1片，纳有增，寐入睡难，易醒，食后嗳气，胀痛，大便调，小便略黄。舌淡红，体胖，苔薄白，脉沉弦细。上方去夏枯草、厚朴花、生龙牡、生炒蒲黄、夜交藤，加白及12克，浙贝母10克，紫贝齿（先煎）20克，郁金12克，鳖甲（先煎）12克，五灵脂用量改至15克，砂仁（后下）改5克，以增平肝潜阳、疏肝理气之效。21剂水煎服，日1剂。

    三诊：服上方21剂后，头晕减轻，血压125～130/95～100mmHg， 空腹血糖6.0～7.5mmol/L，现服降压0号，西药二甲双胍，眠差，早醒（5小时/夜），失眠病起因情志刺激，纳可，大便溏，日一次，小便调，面萎无华，舌淡胖大，边有齿痕，苔薄白，前中纵裂纹，脉沉弦细滑。患者此时已呈肝肾阴虚之候，宜上清下滋（肝肾）之剂。

    方药：姜半夏12克，天麻12克，钩藤（后下）20克，僵蚕12克，白芨12克，浙贝母10克，砂仁（后下）5克，紫贝齿（先煎）20克，郁金12 克，鳖甲（先煎）12克，五灵脂15克，山茱萸12克，枸杞15克，炒山药30克，地黄15克，玄参15克，北沙参12克。21剂水煎服，日1剂。服药3月后，诸证告愈。

    按：高血压病眩晕证多为肝阳上亢、痰湿中阻而致。肝阳上亢、或长期忧郁愤怒，气郁化火，使肝阴暗耗，风阳升动，上扰清空，则发为眩晕。嗜食肥甘、聚湿生痰、痰湿中阻则清阳不升，浊阴不降引发眩晕、胸闷、难寐诸症；痰湿中阻、气机不畅则出现纳呆，食后脘胀，嗳气频作等证。该患者一诊依据肝阳上亢、痰湿中阻之候，以上清下滋、运脾化湿之法治之，使湿浊得化，气机得畅。二诊后，认为患者入睡困难、易醒系阴不潜阳所致；食后嗳气，胀痛仍为气机不畅，遂及时化裁加减以增平肝潜阳、疏肝理气之药。三诊后，患者已呈肝肾阴虚之候，路志正治以上清下滋（肝肾）、标本兼顾之剂，使肝肾得滋、肝亢得平，则诸证自消。

    通篇辨治，圆机活法，治法井然，始终以上清下滋、运脾化湿为大法。治疗中，又根据疾病不同时期的病机变化，适度、适时灵活化裁，可窥见国医大师辨证之精、施法之准、用药之妙、加减之灵。

    益气升阳除脾湿

    牛某，男，43岁，2014年10月28日初诊。头昏沉、头晕近1年，脑鸣，中午12时左右明显，入睡尚可，眠不实、多梦，凌晨2～3时醒而不能再睡，眠不解乏，胸中有气不足感，食欲可，双手臂外侧及双足内侧处胀痛，腰部不适，眼干涩昏花，周身乏力喜卧，情绪低落，思虑多，左胁痛，少腹肠鸣，大便溏，1日3～4次，量不多，小便清长，面色略白少华，舌紫暗，体胖大，苔白腻，脉弦滑稍数。

    辨证：中气不足，肝郁脾虚。

    治法：益气养血，疏肝健脾。

    药用：五爪龙30克，西洋参（先煎）10克，炒芥穗12克，炒蒺藜12克，天麻12 克，炒苍术15克，炒白术12克，炒山药12克，茯苓20克，泽泻12克，炒三仙（各）12克，当归12克，川芎9克，桂白芍12克，炒薏苡仁30克，夜交藤15克，炙甘草6克，生龙牡（先煎）各30克，生姜1片、大枣2枚为引。14剂水煎服，日1剂。

    茶饮方：太子参12克，绿萼梅10克，小麦20克，合欢皮15克，夜交藤15克，生龙牡（先煎）各30克，佛手4克，甘草1.5克。7剂代茶饮，2日1剂。

    二诊：患者述服药后头晕、脑鸣以中午11～12时尤甚，头重如裹，以头顶前额为主，四肢不适，腰部发木，黄昏始则头胀，目睛有泪但仍干涩，入寐难，困倦稍微能寐，早醒，晨起腹痛肠鸣，晚餐后腹隐痛，周身乏力，左小指麻木，右肩疼痛，牙龈肿痛，午后足心热，纳可，大便2日1次，初成形后溏软，望其神情焦虑，目光乏神，舌暗红，体胖大，苔薄白水滑，脉虚弦滑。

    辨证：中气不足，痰浊中阻，清阳不升，浊阴不降所致，

    治法：益气升阳，健脾燥湿，温化痰饮，升清降浊

    方药：益气聪明汤合四苓散加减。西洋参（先煎）10克，五爪龙30克，蔓荆子12克，升麻12克，川芎12克，当归12克，僵蚕12克，炒蒺藜12克，炒苍术15克，炒白术12克，黄连8克，厚朴12克，茯苓20克，草豆蔻（后下）8克，醋元胡10克，补骨脂12克，炙甘草6克，生姜1片为引。14剂水煎服，日1剂。

    三诊：服药后晨起头晕、脑鸣减轻，头顶前额头重如裹亦减，诸症皆有好转，望其目光已有神，舌暗红，体略胖大，舌苔薄白，脉虚弦滑。效不更方，守方再进14剂，后随访诸症痊愈。

    按：本证乃中气不足、痰浊中阻所致。气虚则清阳不展，血虚则脑失所养，痰阻则清阳不升，浊阴不降。且兼证较多，治疗颇为棘手，路志正疾病先期施以益气养血，疏肝健脾之品治疗乏效；二诊时，据其脉证，审时度势，及时调整辨治思路，认为中气不足、痰浊中阻、清阳不升、浊阴不降是其主要病机、遂以益气升阳，健脾燥湿，温化痰饮，升清降浊为法治疗、仿益气聪明汤合四苓散意加减、俾中气充足，气血旺盛，脾气健运，痰饮得化，清升浊降而眩晕诸证自消。

    赏析国医大师路志正治疗眩晕诸案，辨治圆机活法，用药灵活老道，时方与茶饮共进，扶正并祛邪同施，其治法上倡导的“王道、老道”学术思想由是可见一斑。

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