仲景用细辛妙在何处

【细辛的配伍】

细辛加麻黄、附子

功能温阳发汗解表，代表方麻黄附子细辛汤。张锡纯：“用附子以解里寒，用麻黄以解外寒，而复佐以辛温香窜之细辛，既能助附子以解里寒，更能助麻黄以解外寒，俾其自太阳透入之寒，仍由太阳作汗而解，此麻黄附子细辛汤之妙用也。”细辛辛香走窜，可以通里解表，能够沟通表寒和里寒，治太阳透入之寒，再由太阳作汗而解，这实际也是因势利导法。“其在皮者，汗而发之”，在表证阶段用发热解表的方法，通过发汗而解。

病案1：麻黄附子细辛汤治阳虚感冒头痛。张某，男，51岁。天气暴冷，不慎受寒感冒，畏寒、头痛头胀，鼻塞流涕，浑身骨节疼痛，咽微痒咳嗽，无痰，食欲不振，舌苔白，脉紧。此属麻黄附子细辛汤证。处方：麻黄12克，附子6克，细辛6克，荆芥12克，防风12克，羌活12克，川芎12克，炒白术，制半夏12克，蝉衣6克，款冬花9克，3剂。二诊：药后畏寒、头痛头胀明显好转，咳嗽加重，咽痒有少许痰，食欲不振，舌苔白好转，脉稍缓。上方去附子、羌活，加前胡12克，炙紫菀12克，象贝母12克，5剂，诸证平。

病案2：麻黄附子细辛汤治高年阳虚脚挛急。陈某，年届九十高龄，身体素来健康。近值隆冬，寒气凛冽，一个月来经常夜半出现小腿抽筋挛急，每每在半夜起坐，或用热水袋外敷，或以手按摩半小时，方能缓解。虽属小恙，对于年迈之人言，颇以为苦。此高年元阳不足，无以温煦筋脉，加之冬令阴气偏盛，夜半又为阴中之阴，阳气潜藏，阴盛阳虚。处方：麻黄12克，附子9克，细辛6克，怀牛膝12克，葫芦巴15克，菟丝子12克，肉苁蓉15，当归12克，川芎12克，丹参15克，白芍15克，甘草6克。 7剂后证情缓解，再7剂小腿抽搐未再复发。

细辛加干姜、五味子

功能散寒化饮止咳逆，代表方小青龙汤，主治太阳伤寒表实证兼有痰饮内停。陈修园：“《金匮》治痰饮咳嗽不外小青龙汤加减，方中诸味皆可去取，唯细辛、干姜、五味不肯轻去……学者不可不深思其故也。”尤在泾：“麻黄、桂枝，散外入之寒邪；半夏、细辛、干姜，消内积之寒饮；芍药、五味，监麻、桂之性，且使表里之药，相就而不相格尔。”国医大师裘沛然非常赞同陈氏的话，他认为小青龙汤的主要组成不是麻黄、桂枝，而是细辛、干姜、五味子，小青龙汤有五六个加减方，而细辛、干姜、五味子这三味药不会去掉，如果去掉这三味药就不是小青龙汤了。

病案1：小青龙汤加减治疗慢支急性发作。单某，男，41岁。患者畏寒，咳嗽月余，经西药治疗半月多未见好转。来诊时咳嗽气稍促，夜能平卧，咳痰清稀量多，一昼夜半杯余，纳少，大便不畅，精神疲乏无力，舌苔白腻，脉弦滑。患者过去有吸烟史，时有咳恙。此外邪尚未全解，内有饮邪胶结。拟小青龙汤化裁。处方：麻黄12克，桂枝9克，细辛9克，干姜9克，制半夏12克，陈皮9克，白胡12克，前胡12克，桑叶皮（各）12克，五味子12克，葶苈子12克，桃杏仁（各）12克，枳实12克，7剂。二诊：药后证无进退，原方细辛改12克，蛤壳30克，黄芩15克，鱼腥草30克，甘草12克，14剂。三诊：21剂后证情大减，咳稀痰少，食欲好转，舌腻明显改善。原方14剂，咳止喘平。

病案2：小青龙汤治疗喘息型支气管炎。林某，女，42岁。主诉：咳喘30余年，近又发作，加重一周。现病史：幼年3岁时即患咳嗽气喘。迄今已30多年，发作大多在秋季，近3年来，发作越发频繁。一周来咳喘气促加重，夜间不能平卧，咯痰呈泡沫状，色白，口干欲饮，大便偏干，无明显发热。面色少华，两肺呼吸音偏低，两肺底闻及干啰音；下肢无浮肿，颈静脉不怒张。舌稍胖，苔薄白，脉细。诊断：喘息型支气管炎。辨证为痰饮内停，肺气壅滞，寒热兼夹。治拟辛开苦降、寒热并调、补泻兼施。拟小青龙汤加减。处方：净麻黄15克，桂枝15克，干姜15克，细辛12克，黄芩30克，龙胆草12克，生地黄30克，生甘草20克，黄芪30克，桃杏仁（各）15克，诃子肉12克，7剂。上方加减治疗2月，发作平息。（国医大师裘沛然医案）

裘沛然先生治慢支主张辛温蠲饮，苦寒泄肺为大法。“肺欲辛”，辛能散邪结，温可化痰饮；苦能降上逆之肺气，亦可清内蕴之痰热。本案咳喘，自幼而起，酿成慢性，治疗非易。历代医家治疗此疾有许多经验良方，但最令裘沛然先生心折者首推仲景小青龙汤。本案组方乃小青龙汤变法，方中配伍，独具匠心。既有麻黄、桂枝之辛散，又用诃子肉之收敛，相反相成；取麻黄、桂枝、干姜、细辛之辛散解表，化饮散结，又伍黄芩、龙胆草以清肺中蕴热之邪；辛苦相合，自有升清降浊、宣肃肺气之功。桃仁、杏仁此药对，乃止咳化痰，以利肺气之通畅。因久咳耗气伤阴而以黄芪、地黄相合。这是裘沛然先生惯用的代表方剂，即使他自己感冒咳嗽，他也用这么多，他有时候干姜用30克，麻黄用15克，还是生麻黄，细辛还是12克。

本案中此类患者往往有肺气肿，中医讲肺气虚，发作时喘息，不发作时一动就喘息，所以加诃子肉收敛肺气，发散收敛并用起到相辅相成的作用。麻黄、桂枝、细辛、干姜都是辛温的，和黄芩、龙胆草苦寒清热一起用。辛温是发散的，苦寒是降逆的，慢性支气管炎说到底就是肺气的宣发、肃降失调，肺气不宣用麻黄、桂枝，肺气不降用黄芩、龙胆草，辛温发散和苦降同用，调节其肺失宣降的功能。龙胆草一般不用于清肺热，认为是清肝胆之热，泻肝胆实热的代表方是龙胆泻肝汤。裘沛然先生认为龙胆草也可以清肺热，他经常黄芩和龙胆草一起用，可以清肺中之里热，外有表寒，入里以后郁而化热，寒热交错，所以一方面用干姜、细辛，一方面用黄芩、龙胆草，寒热并用。另外，一般认为痰白是寒，痰黄是热，裘沛然先生认为痰白的也和寒热有关，这种病人往往喘息以后口干舌燥，所以是寒邪郁而化热，是寒热交错的。这种人往往阴气亏虚，所以用生地，黄痰怎么能用生地呢，裘沛然先生认为痰饮停于肺部郁而化热伤阴。另外，桃仁和杏仁也是一个药对，桃杏仁，特别是对慢阻肺、肺动脉高压这种病人往往口唇发紫，缺氧，舌也是发紫，中医认为有瘀血，所以用葶苈子加桃仁能够治疗肺动脉高压，效果很好，泻肺气，兼活血。动物实验证明对解除肺动脉高压是有效的，笔者碰到慢阻肺、肺动脉高压就桃杏仁一起用，加葶苈子12~30克，葶苈子吃多了有时候会呕吐，剂量可以逐步增加。如果是久咳损伤气阴的加黄芪、生地。老慢支的病机错综复杂，寒热交错，表寒加里热，即有痰还有气阴两虚的症状，本虚标实，肺的疾病往往影响到心，所以不能用单一的方法治疗，以疗效、紧扣病机最重要。

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