仲景用细辛妙在何处

•细辛加石膏，可以治疗胃热齿痛，胃热之所以还用细辛，是因为细辛可以利九窍有止痛作用，石膏清阳明经热。取升麻30克，细辛6~12克，对于顽固性的口舌生疮效果较好，取升麻凉血解毒之义。

•细辛不宜单独用，要配伍，可以互相制约，比如可以加干姜、生甘草，有解毒作用。中病即止，不宜久服，因为蓄积起来容易引起肾中毒，可以间歇使用，好药要用好。需特别注意，肾功能不全者禁止使用。

【细辛的配伍】

细辛加当归、芍药：功能温阳散寒止痛，代表方当归四逆汤。主治寒凝经脉，手足厥寒。其类方有当归四逆加吴茱萸生姜汤，治疗血虚寒凝兼“内有久寒者”。

病案举例：当归四逆汤加减治疗雷诺氏症。张某，女，45岁。1999年1月17日初诊。患者素有类风湿性关节炎史4年，时发时止，每年冬天经常出现手指遇冷变色，刻下诊见双指皮肤紫暗，肿胀，肢冷不温，肤色苍白，指甲变厚，冷水试验阳性。关节疼痛，月经错后，量少，舌苔薄白，脉沉细。此患痹证已久，气血亏虚，复感寒邪，气血运行痹阻不畅所致。治宜温经养血、散寒除痹，拟当归四逆汤加减治疗。处方：当归12克，桂枝12克，赤芍15克，细辛9克，丹参30克，鸡血藤30克，红花6克，黄芪30克，炙地龙12克，炙地鳖虫6克，仙灵脾30克，甘草6克，大枣9克，14剂。二诊：药后疼痛稍减，手指局部无明显变化，上方加络石藤15克，桃仁12克，14剂。嘱每剂煎3次，2次饭后服用，1次温泡手指局部。上方加减持续服用数月，雷诺氏症明显好转，局部手指色泽转微红，疼痛缓解。

其他配伍：除了仲景的配伍外，关于细辛配伍的常用组合有：细辛加石膏：可以治疗胃热齿痛，胃热为什么还用细辛？因为细辛可以利九窍有止痛作用，石膏清阳明经热。细辛加升麻：升麻30克，细辛6~12克，对于顽固性的口舌生疮效果较好。取升麻凉血解毒，张仲景用升麻治疗阳毒发斑，升麻用2两，清热凉血解毒，在《千金要方》中有犀角地黄汤类方是治疗温病血分有热的代表方。文献记载如果没有犀角可用升麻代替，说明升麻与犀角有类似清热凉血的作用。细辛加羌活：治疗血管性头痛，感冒头痛当然可以用，还有三叉神经痛也可以用羌活、细辛，痛在太阳经部位癫顶以及风池、风府两个穴位处痛，用羌活加细辛，还有部分枕大神经炎，也可用细辛加羌活。足太阳膀胱经经过的部位，用细辛可以宣通足太阳膀胱经经气的不舒，羌活可以解太阳在表之邪。细辛加白芷：治疗牙痛，以前拔牙没有止痛药，用细辛加白芷磨成粉使用，就当作麻醉止痛药。细辛加黄连：治疗口舌生疮，舌尖为心肺所在部位，舌尖痛、舌尖红、舌尖溃疡都可以用细辛加黄连。笔者曾经治疗一位舌尖痛、舌苔少患者，西医讲是舌炎，没有苔，患者疼痛难忍，笔者用升麻、黄连、地骨皮、石膏，再加细辛，两周舌苔生出来，舌不痛了。细辛加黄芩、菊花：治疗风火齿痛、少阳头痛，内有火外有风这种牙痛，用黄芩、菊花加细辛。还有细辛加甘草、芍药有止痛的作用，细辛是非常好的发散药、止痛药、温经药、止咳药。

病案举例：反复发作口疡案。张某，男，38岁。2009年7月11日初诊。口腔溃疡反复发作3年，曾多次外院就医，服用多种西药及清热解毒中成药，效果欠佳。平日工作辛苦，自觉肢倦乏力明显。目前舌下及口腔内黏膜多处溃疡疼痛，疮面色白。胃纳差，纳谷不馨，大便欠畅，夜寐欠安。面色少华，舌质淡，边有齿痕、苔薄白，脉濡软。诊断：复发性口腔溃疡。辨证：脾气亏虚，虚火上炎。治拟益气健脾，甘温散火。处方：黄芪50克，太子参30克，党参30克，炒白术15克，茯苓神（各）15克，夜交藤30克，柴胡12 克，升麻30克，细辛9克，生熟地（各）15克，远志9克，枳壳12 克，佛手9 克，大枣9克，14剂。

二诊（2009年7月25日）：诸症稍改善，疼痛明显减轻，创面逐渐缩小，神疲乏力较前好转。舌质淡，边有齿痕、苔薄白，脉濡软。治拟益气健脾，甘温散火。处方：上方改细辛12克，加肉桂4.5克，胡黄连9克，14剂。

三诊（2009年8月8日）：口腔溃疡已趋愈合，唯夜寐欠安，时有梦扰。舌淡，边尖红，苔薄白，脉细。治拟益气健脾，交通心肾。处方：2009年7月11日方加肉桂4.5克，川连9克，14剂。

四诊（2009年9月5日）：诸症明显好转，夜寐较前好转。舌淡红，苔薄，脉细。守方继进，治予前法，佐以滋阴填精。处方：上方加熟地12 克，当归12 克，14剂。

五诊(2010年1月2日)：一般情况可，口腔溃疡至今无明显复发。肢倦乏力好转，胃纳一般，二便调。舌淡，苔薄白，脉细。治拟补气健脾，温中调气。处方：黄芪30 克，太子参30克，炒白术12 克，茯苓15克，甘草6克，大枣9 克，山药30 克，米仁30克，莲肉30 克，山茱萸12克，细辛9 克，熟附片9 克，炒当归12克，藿苏梗（各）12克，焦楂曲（各）12克，14剂。

六诊（2010年1月16日）：一般情况可，口腔溃疡未发。五诊处方中改熟附片12 克，14剂。后随访诸症皆消，情况良好。

【细辛的用量】

张仲景十几个方中，用量是在1~6两，其中1两有1方，最多的是6两，乌梅丸。乌梅丸是厥阴病中治疗蛔虫病的，蛔厥是用丸药的，一般2~3两是常用量。古今度量制度不同。过去有细辛不可以过钱之说，出处是宋代的陈承《本草别说》：“细辛若单用末，不可过半钱，多则气闭塞不通者死。”李时珍在《本草纲目》承《本草别说》，所以后世用量就不敢过钱，这是一种说法。但清代陈士铎在《石室秘录》中说：“治疗头痛用5钱和1两。”近代章次公说：“细辛不可多服，自是正论，但谓用量1钱，即足以致气闭，则又不尽然。”他不同意陈承和李时珍的说法。“此仅可以论末药，而不可以论汤药。细辛入汤剂，钱许无妨”，他是“编者之经验如此，决非虚语也”。近年有杂志报道，治疗类风湿性关节炎用到30克以上，仝小林教授编的《重剂起沉疴》记载了大剂量用细辛的经验。国家的药典记载是1~3克。

【关于细辛毒性问题】

细辛的毒性主要是黄樟醚，挥发油中黄樟醚占到百分之八，细辛磨成粉4~5克就可以出现胸闷、恶心、呕吐等毒副反应。有实验证明，把细辛的叶子磨成粉，1克给老鼠可以致死。细辛的有效成分在根部，茎和叶会少一点。煎煮30分钟后，有效成分甲基丁香酚，而有毒成分黄樟醚的含量大大降低，煎煮30分钟以上，黄樟醚就挥发掉了，主要成分甲基丁香酚起作用。第二个毒性作用主要是呼吸麻痹引起心律失常，可能导致死亡。第三黄樟醚有致癌的作用，所以细辛不能长时间服用，特别含细辛的丸药，不可以长期使用。第四，马兜铃酸引起肾毒性，应该引起重视。

一般来说，细辛还是不过钱，如果做丸剂、散剂、粉剂吞服的药注意，用量不要过多，每人每天不要超过1克，古训还是要注意，必要时定期复查肝肾功能等。为安全起见，入汤剂里一般3~9克。如果用量增加，应该增加煎煮的时间。另外，细辛不宜单独用，要配伍，可以互相制约，比如可以加干姜、生甘草，有解毒作用。中病即止，不宜久服，因为蓄积起来容易引起肾中毒，可以间歇地使用，好药要用好。需特别注意，肾功能不全者禁止使用。

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