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温通利水治水肿

  • 文章导读:

    程某,男,51岁。于2014年3月20日初诊。

    主诉:双下肢肿胀半年余。患者年轻时身体魁梧,体格强壮,肥胖,生活无规律,饮食不节制,常饮酒,量大。5年前因患颈椎病而经常头晕,后陆续出现高脂血症、高血压、糖尿病。2年前忽发冠心病感胸胀闷难受,急往某西医院诊治,进行心脏支架等治疗,病情好转。出院坚持服用降压药等药。后因高血脂、肝功能异常而至武汉同济医院诊治,病情好转,且时发时止,反复发作。半年前,出现胸闷、尿少、双腿肿胀等又至同济医院就诊,发现肾功能失常,诊治月余,曾一度减轻,后又加重,肾功能无明显改善。遂考虑中医治疗。

    诊见形体较胖,面色褐暗,少气懒言,声低气弱。恶寒,肢软乏力,喜静喜坐,纳差腹胀,小便少,大便较软或常浠溏。双小腿肿胀如小桶,连及足背浮肿,按之明显没指。面不浮肿,舌淡紫而胖,边有明显齿痕,苔白腻,脉沉弱。

    证属心阳不足,脾肾阳虚,水湿不化,水饮下停。法宜温通心肾,健脾化湿,利水消肿。

    处方:制附子15克,桂枝12克,炙麻黄12克,干姜15克,丹参15克,黄芪15克,茯苓12克,草豆蔻12克,木瓜10克,大腹皮20克,通草12克,生姜皮12克,厚朴12克,陈皮10克。5剂,水煎服,日1剂,分2次服。

    二诊(2014年3月25日):服上药后,尿量增加,双腿浮肿大消,腹胀明显减轻,自我感觉如释重负,全身轻松,精神倍增,睡觉安稳,纳食增加,大便成条通畅。诊见舌淡紫,边有齿印,苔白腻,脉沉细。续上方去木瓜、草豆蔻,加白术泽泻、焦山楂各12克。5剂,水煎服,日1剂,分2次服。

    三诊(2014年4月3日):双腿轻度肿胀,尿量较多,恶寒,纳食可,仍感腹胀,大便通畅,不干不浠,舌淡紫,有齿印,苔薄白,稍腻,脉沉弱。

    处方:制附子15克,桂枝12克,丹参15克,黄芪15克,茯苓12克,大腹皮20克,通草12克,生姜皮12克,五加皮12克,桑白皮12克,莱菔子10克,厚朴12克,陈皮10克,甘草6克。 20剂,水煎服,日1剂,分2次服。

    四诊(2014年5月29日):少腹疼痛,牵引左下腹沟及睾丸隐隐疼痛,喜身体蜷曲和揉按,得温稍减;肝掌,舌淡紫,边有齿印,脉沉细弦。此乃少阴虚寒,寒性收引,经脉拘挛,故少腹牵引疼痛;宜温阳通络,理气止痛。

    处方:荔枝核15克,橘核15克,干姜12克,肉桂12克,川楝子12克,延胡索12克,白豆蔻12克,白芍12克,甘草10克。3付,水煎服,日1剂,分2次服。服药后病症明显减缓,月余未发。

    按:本病属中医“水肿”范畴,最早《内经》中称为“水”,《灵枢·水胀》:“水始起也,目窠上微肿,如新卧起之状,其颈脉动,时咳,阴股间寒,足胫肿,腹乃大,其水已成矣。以手按其腹,随手而起,如裹水之状,此其候也。”至其发病原因,《素问·水热穴论篇》指出:“故其本在肾,其末在肺。”《素问·至真要大论篇》又指出:“诸湿肿满,皆属于脾。”张仲景称本病为“水气”,按病因、病证分为风水、皮水、正水、石水、黄汗五类。又根据五脏证候分为心水、肺水、肝水、脾水、肾水。元代《丹溪心法·水肿》:“若遍身肿,烦渴,小便赤涩,大便闭,此属阳水;若遍身肿,不烦渴,大便溏,小便少,不涩赤,此属阴水”。清代《证治汇补·水肿》认为治水肿之大法,“宜调中健脾,脾气实,自能升降运行,则水湿自除,此治其本也。”

    本病的病位在肺、脾、肾三脏,与心有密切关系。基本病机是肺失宣降通调,脾失转输,肾失开合,膀胱气化失常,导致体内水液潴留,泛滥肌肤。在发病机理上,肺、脾、肾三脏相互联系,相互影响,如肺脾之病水肿,久必及肾,导致肾虚而使水肿加重;肾阳虚衰,火不暖土,则脾阳也虚,土不制水,则使水肿更甚;肾虚水泛,上逆犯肺,则肺气不降,失其宣降通调之功能,而加重水肿。肺脾肾三脏与水肿的发病,是以肾为本,以肺为标,而以脾为制水之脏,诚如《景岳全书·肿胀》所云:“凡水肿等证,乃肺脾肾三脏相干之病。盖水为至阴,故其本在肾;水化于气,故其标在肺;水唯畏土,故其制在脾。今肺虚则气不化精而化水,脾虚则土不制水而反克,肾虚则水无所主而妄行。”

    首诊中患者形体较胖,面色褐暗,少气懒言,声低气弱。恶寒,肢软乏力,喜静喜坐,小便少,大便较软或常浠溏。双小腿肿胀如小桶,连及足背浮肿,按之明显没指。舌淡紫而胖,边有明显齿痕,苔白腻,脉沉弱。此系一派阳虚之象。乃心阳不足,脾肾阳虚,水湿不化,决渎失常,水饮下停。阳气不足,不能温熙,不能鼓动生机,故恶寒,肢软乏力,气短懒言,喜静少动。处方中附子干姜桂枝丹参温通心肾、活血通络,鼓动心肾之功能;大腹皮、通草、生姜皮能达三焦、通水道、利水湿;黄芪茯苓、草豆蔻、木瓜、厚朴陈皮温胃健脾、理气化湿;麻黄宣通肺气,下病上取,提壶揭盖,达到通利小便、增加利水消肿之功。诸药合用,共奏温阳利水消肿之效。正所谓 “离照当空,阴霾自散,水湿自消”。

    四诊处方中,干姜肉桂温阳祛寒,白芍甘草酸甘缓急止痛,荔枝核、橘核、川楝子、延胡索、白豆蔻化气通络止痛。其中睾丸牵扯疼痛,睾丸象形“丸核”,用荔枝核、橘核芳香辛散,调理气机,理气止痛,有“以核治核”之义。

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