国医大师阮士怡辨治失眠三法

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按:久病沉疴, 非一日之害, 固本培元, 非一日之功。本案患者年逾八旬, 肝肾已亏, 阴液不足, 阴虚火旺耗伤营血, 心失所养则神不守舍发为不寐, 头晕昏沉亦为肾亏脑髓失养之故。首诊中用大量滋补肝肾药配伍养心安神之品, 佐丹参活血理气, 化瘀滞日久之气血, 则阴生阳长, 恢复平衡。二诊中患者头晕、失眠伴乏力、纳差, 仍以补益肝肾为主, 佐绞股蓝益气健脾, 扶助正气, 枳壳、木香、砂仁等理气和中。三诊时诸症好转, 去理气之品, 仍以滋阴补肝肾为主要法则, 二至丸加桑寄生、五味子、麦冬、肉苁蓉、吴茱萸滋补肝肾, 阴阳并调;丹参、赤芍、川芎活血化瘀。肝肾久亏, 不可峻补, 治当缓图, 才能取得最佳疗效。

2涤痰化瘀去痼疾中医 人www.tcmer.com网 站

《灵枢·本神》云:“心藏神, 脉舍神”, 脉道的完整和通畅是心运营血液濡养五脏六腑、神明运行、神机升降的保障。中青年时期五志过极、饮食劳倦可加速人体血管老化, 到老年前期, 血管生理性退化已渐明显[7]。五脏虚衰, 尤以肝脾肾不足为著, 肾虚失于气化, 肝失柔和调达, 脾虚失于运化, 津液输布失司, 水湿停滞, 阻滞气机, 血行不畅, 聚为痰瘀, 积于脉中, 日久积聚成结;痰瘀日久化火耗气伤阴, 又可阻碍新生, 气血生化无力, 病情迁延反复, 经年不愈, 正如王清任《医林改错》所云:“失眠一证乃气血凝滞”。临证时阮老师多在益精填髓、滋补肝肾的基础上, 结合软坚散结化瘀药缓解其进程。

顽固性失眠患者多伴有脑血管疾病、冠心病、高血压病、高脂血症、胃肠病、糖尿病等疾患, 动脉粥样硬化是其中重要的病理环节。阮老师认为, 对于合并症较多的患者要首先解决血管的问题, 抓关键点, 做到治病求本。研究表明, 具有软坚散结功效的中药复方可降低高脂动物模型的胆固醇, 减轻微血管退行性病变[8], 发挥抗动脉粥样硬化的作用。临证常用炙鳖甲、海藻、夏枯草、丹参、鸡血藤、川芎等。

典型案例:患者, 男, 30岁, 2014年6月12日初诊。主诉:失眠间作12年余。患者自18岁起因学习压力出现失眠, 自服强效安眠药仍入睡困难。头部刺痛, 前额尤甚, 每于失眠后症状加重。6个月前无明显诱因右侧肢体失去知觉, 查头部MRI示:左侧内囊后支急性缺血性脑梗死;经颅彩色多普勒示:基底动脉血流速度增快, 可疑左侧椎动脉闭塞;颈动脉彩色多普勒示:左侧椎动脉流速明显减低, 阻力指数明显增高。刻诊:入睡困难, 头部刺痛, 前额部明显, 记忆力明显减退, 腰膝酸软不适。纳呆呕恶, 二便调, 舌暗有瘀斑、苔腻, 脉滑、尺脉沉。西医诊断:失眠, 神经性头痛, 陈旧性脑梗死;中医诊断:不寐 (痰瘀阻络, 肝肾不足, 神不守位) ;治法:化瘀涤痰通络, 滋补肝肾。处方:川芎10 g, 银杏叶10 g, 续断15 g, 知母15 g, 钩藤15 g, 牛膝15 g, 枸杞子20 g, 五味子10 g, 丹参20 g, 酸枣仁10 g, 合欢皮10 g, 鸡血藤30 g, 天冬10 g, 杜仲15 g。7剂, 水煎服, 每日1剂。嘱作息规律, 减少用脑, 多做有氧运动。药后患者自觉诸症好转, 自行守方服药7剂。2014年6月26日二诊:失眠、头痛症状较前明显改善, 偶有头痛, 前额尤甚。处方:川芎10 g, 银杏叶10 g, 续断15 g, 知母15 g, 钩藤15 g, 牛膝15 g, 丹参20 g, 北柴胡6 g, 远志10 g, 益智仁10 g。14剂, 水煎服, 每日1剂。药后再诊, 症状平稳, 纳可, 夜寐安, 服安眠药每夜可安睡5~6 h, 头痛较前缓解, 见效守方, 原方去北柴胡, 继服21剂巩固疗效。

按:患者长期用脑过度, 肾精亏虚, 脑髓不充, 肝阴所伤, 营血不足, 神失所养则不寐;气滞血瘀, 闭阻脑络, 神失升降, 出现失眠久治不愈伴头痛, 遂治以滋补肝肾、化瘀通络。方中川芎、银杏叶、丹参、鸡血藤活血养血。现代药理研究显示, 川芎可通过血脑屏障, 改善脑血液循环。续断、牛膝、杜仲、枸杞子补肾益脑, 填精生髓;知母、钩藤、五味子、天冬养阴生精;酸枣仁、合欢皮镇静安眠。二诊失眠较前明显缓解, 加柴胡、远志、益智仁疏肝理气、补肾安神。全方共奏补肾养肝、填精生髓、化瘀通络之效, 并参考中药的药理作用治疗头痛, 疗效显著。

3理气和中舒血脉中医人www.tcmer.com网站

中老年人久伤劳倦, 气血渐衰, 若面临亲人去世或事业、家庭不顺突遭打击, 往往造成失眠急性发病。《素问·举痛论》云:“怒则气上, 喜则气缓, 悲则气消, 恐则气下, 惊则气乱, 思则气结”, 说明五志过极, 肝气不能条达, 气血逆乱, 神不守舍, 夜不能寐。正如《医林绳墨》所云:“夫人身之血气也, 精神之所依附者, 并行而不悖, 循环而无端, 以成生生不息之运用, ……故血乱而神即失常也”。木郁乘脾, 中气衰败, 升降失职, 患者多伴有消化系统症状如纳呆、饱胀, 甚至出现呃逆、嗳气、反酸, 进食后感疼痛等。对于此类患者, 阮老师指出应以理气活血为主, 配伍和胃宽中之品, 血脉和利, 精神乃居。常用理气药有川楝子、佛手、枳壳等。同时认为女性用药应有特殊之处, 女子以血为用, 多用香附、郁金、当归等。其中当归味甘, 性温, 补血活血, 《本草正义》记载“其味甘而重, 故专能补血, 其气轻而辛, 故又能行血, 补中有动, 行中有补, 诚血中之气药, 亦血中之圣药也”。对于土为木郁生湿的患者, 常用药有豆蔻、砂仁, 对于老年患者则素来注重脾肾二脏, 常配伍党参、茯苓、绞股蓝使用。木郁化火伤阴者常以玄参与百合配伍, 滋阴清热, 养阴生津, 并可缓解焦虑抑郁状态。其中百合味甘, 性平, 《本草新编》记载其可“安心益志, 定惊悸狂叫之邪, 消浮肿痞满之气, 止遍身疼痛, ……兼能补中益气”;《医学启源》记载玄参可“治心懊憹烦而不得眠, 心神颠倒欲绝”。同时强调情志疗法, 嘱患者放松心情, 适度运动, 睡前保持心境平和。

典型案例:患者, 男, 55岁, 2013年1月24日初诊。主诉:失眠2个月余。患者2个月前因劳累及亲人去世而情绪波动, 出现夜寐不安, 寐中惊醒, 难再入眠。纳少, 不思饮食, 食后嗳气, 自觉咽至胃脘部满闷不适。大便一日一行、质黏, 夜尿1~4次。舌边尖红、苔白, 脉弦细。西医诊断:失眠;中医诊断:不寐 (木郁土壅, 气血逆乱, 神不安位) ;治法:理气和血, 化湿和中, 清心安神。处方:玄参20 g, 百合20 g, 厚朴10 g, 枳壳10 g, 佛手10 g, 茯苓15 g, 白芍20 g, 酸枣仁10 g, 龙齿30 g, 郁金10 g, 远志10 g, 苍术10 g, 豆蔻6 g。7剂, 水煎服, 每日1剂。嘱患者保持心情舒畅。2013年2月2日二诊:患者失眠症状较前缓解, 食欲增加, 仍有餐后胃脘部饱胀感, 见效守方, 原方去苍术, 继服7剂, 水煎服, 每日1剂。药后再诊, 夜寐安, 纳食香。

按:患者中年男性, 2个月前因亲人去世情绪持续悲伤低落, 气郁日久化火, 气血逆乱, 扰动心神, 又加劳倦过度伤脾, 气血生化乏源, 心神失养而失眠。方中玄参与百合清热养阴, 安心定志;厚朴燥湿消痰、下气除满, 枳壳行气开胸、宽中除胀, 佛手疏肝解郁、理气和中、燥湿化痰, 三者同用, 行气祛湿;茯苓利水健脾、宁心安神, 白芍养肝柔肝缓急, 郁金行气解郁, 三者肝脾同调, 健脾疏肝安神;酸枣仁甘酸质润, 入心肝经, 养血补肝、宁心安神, 龙齿镇静安神, 远志交通心肾、安神定志, 三味同奏安神之效。全方理气和血, 化湿和中, 同时不忘固护肝肾之阴。

整体观念与辨证论治是中医学的优势所在, 遣方用药应注重人、病、时合一。阮老师辨治失眠标本兼顾, 治心而不唯心, 以滋补肝肾、益精填髓扶正固本, 同时兼顾气血, 痰瘀为标, 圆机活法, 用药轻灵精细。上文以验案三则彰显阮老师治疗失眠三法, 体现了其五脏一体、治病必求于本的学术灵魂。本文以管窥之见, 择其要旨而论, 以期能为临床治疗失眠及遣药组方开拓新思路。

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