张大宁教授应用茵陈失笑散治疗慢性肾功能衰竭验案

慢性肾功能不全,简称慢性肾衰竭,是一种常见的临床综合征,主要表现为血清肌酐超过133μmol/L或肾小球滤过率<80 m L/(min×1.73 m²),由于其病理作用机制复杂,如果不加以干预,最终进入终末期肾病。西医治疗慢性肾功能不全主要采用优质低蛋白饮食、降压,效果欠佳。与之相比,中医中药对延缓慢性肾功能不全患者进入终末期,且改善整体状况有明显优势。

慢性肾功能不全属于中医学“关格”“水肿”“腰痛”“虚劳”“癃闭”等范畴,病机为肾虚血瘀,浊毒内蕴,属本虚标实。《诸病源候论》曰:“关格者,大小便不通也。大便不通谓之内关,小便不通谓之外格,二便俱不通为关格也。由阴阳气不和,荣卫不通故也。”《医学心悟》曰:“更有小便不通,因而吐食者,名曰关格。”茵陈失笑散是由茵陈蒿汤加失笑散组成,基本组成:茵陈30g,五灵脂30g,蒲黄炭30 g,大黄30 g,生黄芪60 g,川芎60 g^[1]。

患者周某,女,62岁,首诊时间:2012年1月1日。主诉:乏力,面色无华1月余。患者2010年因头晕查BP 180/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 k Pa),诊为高血压病,予降压治疗,血压控制尚可。2011年因疮疡住院,症见乏力,面色无华,查血红蛋白67 g/L,血尿素氮17.04 mmol/L,肌酐548μmol/L。诊为:慢性肾功能衰竭(尿毒症期),高血压病。现症见:双下肢乏力,面色无华,胸闷憋气,动则尤甚,时有下肢肌肉抽搐,无呕恶,纳少,夜尿多,寐欠安,大便日1行。舌质暗红,苔黄腻,脉沉弦。BP140/80 mm Hg。中医诊断:虚劳,辨证属脾肾虚衰、湿浊内蕴、瘀血内阻。治法:补益脾肾,利湿化浊,活血化瘀。药物组成:茵陈60 g,大黄30 g,大黄炭60 g,蒲黄炭30 g,五灵脂30 g,生黄芪90 g,土茯苓30 g,荠菜花30 g,丹参30 g,三棱30 g,川芎60 g,女贞子30 g,墨旱莲30 g,蒲公英60 g,五味子60 g,覆盆子30 g,决明子60 g,败酱草60 g,半枝莲60 g。水煎分服,300 m L/次,2次/d,3日1剂。嘱饮食清淡,优质低蛋白饮食,禁食海鲜、羊肉、辛辣刺激食品。二诊:2012年3月21日。患者仍感乏力,胸闷憋气,足底痛,纳可,无呕恶,无浮肿,寐欠安,夜尿多,大便日2行,质稀。舌质暗红,苔白腻,脉沉弦。理化检查:2012年3月19日:尿Rt:蛋白(+),潜血(+),血尿素氮30.71 mmol/L,肌酐553.6μmol/L,尿酸365.9μmol/L,继续以补益脾肾,利湿化浊,活血化瘀为大法,原方生黄芪由90 g增加至120 g并加入金樱子30 g,白术30 g,补骨脂30 g,芡实60 g,以补益脾肾,收敛固涩,减少决明子、大黄剂量。三诊:乏力减轻,纳可,无呕恶,口干口苦,大便日3~5行。舌质暗红苔白腻,脉沉弦。BP 130/80 mm Hg。理化检查:2012年5月2日血尿素氮26.89 mmol/L,肌酐430μmol/L,尿酸389μmol/L;2012年7月11日血尿素氮25.72mmol/L,肌酐430μmol/L,尿酸376μmol/L。患者症状及肾功能均有明显改善,故以补益脾肾,利湿化浊,活血化瘀为大法,原方减去大黄、决明子以防排便次数过多,加入黄连以清热泻火,砂仁以调和脾胃,茯苓、枣仁、合欢皮、远志以补脾益肾、安神定志。

本病例中张大宁教授认为患者素体虚弱,加之高血压日久控制欠佳,损伤肾脏,肾为先天之本,脾为后天之本,而致脾肾虚衰,气血阴阳虚惫,日久邪浊蕴阻,形成本虚标实之证。因此以“补肾活血、利湿排毒”为法,采用茵陈失笑散加减。二诊时患者症状及化验无明显改善,但血肌酐无明显上升趋势,证实本法有效。三诊时患者症状及化验均有明显改善,血肌酐数值明显下降,继续遵从此法,以期更好的疗效。

茵陈蒿清热利湿;大黄泻热通肠,凉血解毒,逐瘀通经;蒲黄炭止血化瘀,利尿;五灵脂破血行血,祛瘀止痛;川芎行气开郁,祛风燥湿,活血止痛;黄芪补气固表,利尿托毒,全方配伍,共奏利湿化浊、活血化瘀,降逆排毒之功。

现代药理研究表明^[2]:茵陈蒿中的6,7-二甲氧基香豆素可显著提高被顺铂抑制的家兔原代肾小管细胞乳酸脱氢酶(LD H)、碱性磷酸酶(ALP)和N-乙醋-p-氨基葡萄糖普酶(NAG)活力,使肾小管上皮细胞溶酶体免受顺铂的损伤。大黄能影响氮质代谢,促进体内尿素氮和肌酐的排出。能纠正肾组织代谢性肥大,缓解“残余肾”高代谢状态;调整脂质代谢紊乱;影响系膜细胞的增殖及功能;抗凝血和清除自由基作用;改善微循环、抗凝、抗血栓等作用,并能调节肾组织血流动力学^[3]。蒲黄炭能够利尿,抗低压,低氧,保护血管内皮细胞,降血脂,抗动脉粥样硬化,抑制免疫应答反应及抗炎^[4]。五灵脂能够改善血液流变学,抗凝,抗血小板聚集,抗炎^[5]。黄芪可以明显减轻肾小球系膜的病理改变从而保护肾脏。研究结果表明黄芪能降低SHR尿MA与82-MG的含量而使高血压早期肾损害得以减轻和延缓,通过激活抗氧化酶,提高SOD活性,清除氧自由基以减少过多氧自由基对肾组织的损害达到改善血管内皮功能的作用^[6]。川芎中所含川芎嗪能减轻蛋白尿,改善肾功能,减轻肾组织病理损伤,抗自由基、拮抗钙离子的作用,并对肾功能及形态起保护作用^[7]。

张大宁教授临床应用茵陈失笑散治疗慢性肾功能不全疗效确切。张教授认为慢性肾病病程较长,病情沉痼,临床表现各异,其症状涉及面广,病机错综复杂,证候变化多端,肾病的病机为肾阳(气)、肾阴(精)虚损,肾脏的封藏、固摄、气化等功能失司;肝与脾与其联系最紧密,肝精亏耗,肝失调达;脾虚水湿不化,水湿内停;邪犯心肺,使痰浊壅盛,阻于气道,气血运行逆乱,血瘀愈甚;随之湿、瘀、痰、浊等侵及三焦。但其基本病机为肾虚不固,精气下泻;湿瘀内停,浊气不降。肾病归纳其病机可以虚、湿、瘀、毒而概之,正虚以肾阴亏虚,脾肾两虚为主,邪实则以湿、毒、浊、瘀为多见;但其本质是本虚标实,只有重视补肾,强调肾脏气化封藏功能,才能从根本上扭转肾病的诊疗过程;抓住其本虚标实的特点,以补肾活血为本,祛湿降逆为标;整体与局部相结合,审证与治病相结合,故临床拟“补肾活血、利湿排毒”为基本大法,围绕其病机特点,灵活应用茵陈失笑散,能起到延缓慢性肾功能衰竭进程,降低血肌酐、尿素氮,减轻肾脏病理改变。临床实践证明,中药汤剂配合西药治疗本病,效果较好,值得临床借鉴及推广。