国医大师刘尚义治疗膜病经验

临证中常根据病位的不同运用引经药物,如外阴部及胞宫疾病多考虑肝经绕阴器,因此常用川芎、石决明,对于胞宫疾病,多用益母草,行中有补、祛瘀生新; 对于肠道疾病,多以白头翁、大黄等以通为用; 肺经疾病多以桔梗开宣肺气; 肝胃不和多以吴茱萸、黄连疏肝和胃; 疾病初期病在经脉,以防风、蝉蜕、白芷祛风,疾病后期病在络,以蜈蚣、水蛭、干蟾皮搜剔络中伏邪。

水液代谢通过胃的腐熟、脾的运化、肺之通调水道、肾之气化开阖共同完成,布散周身,起滋润和濡养的功能。临证中针对津亏不甚者,多从滋养肺胃肾之阴入手,多选用平和之品,如玉竹、石斛、沙参、麦冬、百合、黄精、桑椹等养阴而不滋腻; 阴伤较重者,虚不受补者多用龟甲、鳖甲等血肉有情之品滋阴复阳。 《温病条辨》认为, “盖热病未有不耗阴者,其耗之未尽则生,尽则阳无留恋,必脱而死也”^[3]。刘老师在养阴药的运用方面根据阴阳互根的理论,提出针对膜病的治疗,当平衡阴阳,阴为物质基础,阳为功能体现。膜病的病理基础为风痰瘀毒,病邪入侵,易伤阴液,治疗中苦燥、辛散、热灼均易耗伤阴液,阴虚则阳无以附,因此,临证中注重养阴药的运用,通过物质的补充,使功能有所依附,即阴中求阳,正如 《本草求真》所云: “阳随阴附,而阳自见兴耳”。

膜病的病机初起气结在经,久病血伤入络,针对络病的治疗推崇张仲景,其所创大黄�娉嫱琛⒌值碧馈�鳖甲煎丸等通络之方沿用至今,叶天士在《临证指南医案》中赞其 “圣人另辟手眼,以搜剔络中混处之邪,藉虫蚁血中搜逐, 以攻通邪结”^[4]。刘老师认为,膜病日久,风痰瘀毒混处络中,草木之品难以奏效,常以蜈蚣、鳖甲、水蛭、地龙等虫类药物搜剔经络。在络病的用药中还注重风药的运用,风药多辛香走窜,能散能行,其性通络。在临床用药中,普通活血化瘀药能疏通经脉,但难入络脉,常用羌活、川芎、葛根,取其风药走窜,无处不至,引药入络,透络达邪之功。在风药和虫类药的运用方面结合病情合理使用,一般病情较轻,初入络脉者多用风药通络,病势较重,络伤血瘀者,加虫类药搜剔络中伏邪。

综上,刘老师在 “膜病” 治疗中形成了从肺论治、引邪外出、引经用药、阴中求阳、络病用药和风药运用等特色治疗方法,广泛用于膜痒、膜疮、膜烂出血的辨证用药中,同时还针对疾病的不同时期形成了疾病初期消法为主、疾病中期消托并用、疾病后期以托补为主的三期治疗思路,形成了膜病的辨证论治体系,丰富了膜病内涵。

患者,女,23 岁,2014 年1 月5 日初诊。主诉: 反复鼻痒流涕6 年余,加重1 周。病史: 患者有过敏性鼻炎病史6 年,每遇天气变化症状加重,多方治疗未见明显效果。1 个月前因受寒出现鼻塞,流清涕,头痛等症状,服用康泰克、维C银翘片等药后头痛等症状消失,但鼻塞流涕一直未愈,半月前流涕由清变浊,色黄。刻诊: 鼻黏膜瘙痒,喷嚏,鼻塞,流涕,时有浓涕,舌质淡红苔腻,脉细。处方: 藿香20 g,胆南星10 g,苍耳子10 g,辛夷10 g ( 包煎) ,泽兰20 g,当归10 g,川芎10 g,黄芩10 g,蝉蜕10 g。7 剂,每日1 剂,水煎分两次口服。

2014 年1 月12 日二诊: 鼻痒、喷嚏、流涕明显减轻,仍有鼻塞,鼻流浓涕和清涕交替,舌质红,苔腻,脉细。处方: 胆南星10 g,浙贝母10 g,莱菔子20 g, 苍耳子10 g, 辛夷10 g ( 包煎) ,白芷10 g,冬凌草20 g,葎草20 g,地龙10 g。7 剂,每日1 剂,水煎分两次口服。

2014 年1 月19 日三诊: 症状基本消失,前方继服半月收功。并嘱患者进行中医养生调养,防止疾病复发。主要包含5 个方面: 1)“饮食有常”,即清淡饮食,忌食辛辣肥甘之品; 2)“起居有节”,要注意生活规律,早睡早起; 3)“和于术数”,强调需要通过体育锻炼来增强体质,建议每日健步走1 小时左右,以微汗出为度; 4)“恬淡虚无”,即调摄精神,心情舒畅,精神愉快; 5)“法于阴阳”“虚邪贼风,避之有时”,即适应四时气候变化规律进行养身,同时要及时趋避气候变化,达到 “正气存内,邪不可干”。

按语: 过敏性鼻炎属中医学 “鼻鼽”的范畴,该患者病变部位为鼻黏膜覆盖部位,当属膜病“膜痒”范畴。患者因外邪犯鼻,肺气失宣,迁延日久,邪毒留滞,脉络受阻,壅塞鼻窍,加之平素饮食不节,嗜食辛辣肥甘之品,损伤脾胃,脾运失职,蕴湿化热,湿热内蕴,内不疏泄,外不畅达,郁于鼻黏膜,而致瘙痒,鼻流浊涕,舌质红、苔黄腻为湿热之候。方以霍胆丸芳香化浊、清热通窍。苍耳子、辛夷入肺经,辛散温通、芳香走窜、上行头面、善通鼻窍; 患者嗜食辛辣肥甘,易损伤脾胃,脾运失职,化湿为痰,痰郁久化热,痰热阻滞,血运失畅,痰瘀互结,病情日久,湿热滞于经络,故缠绵难愈,以泽兰、当归、川芎活血化瘀,黄芩清肺热,与霍胆丸共同治疗痰瘀阻滞; 肺开窍于鼻,当以祛风治之,病之初期,单纯祛风可奏效,但病情日久累及经络,当活血通络,固有“治风先治血,血行风自灭”,方以蝉蜕祛风通络,搜剔络中之顽邪。复诊表证减轻,因 “脾为生痰之源,肺为贮痰之器”,在初诊时已通过化瘀化解痰瘀胶着的状态,故以胆南星、浙贝母、冬凌草、葎草加重清肺及中焦湿热,以祛除伏痰; 风能胜湿,风热者辛以散之,湿热者温以除之,因此,方中加白芷祛风除湿,加强苍耳子、辛夷宣通鼻窍之功; 以地龙加强搜剔络中之邪以收功。在疾病治疗后期结合 《黄帝内经》 提出的养生观进行调理,达到 “瘥后防复”。