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刘祖贻运用“气阳主用”思想辨治髓病经验

  • 文章导读:国医大师刘祖贻从事临床60余年,学术造诣深厚,临证经验丰富,广涉内外妇儿诸科,专攻内科杂病,精于中医辨治。在髓病的治疗方面疗效甚佳,基于《素 问·阴阳应象大论》“阳化气,阴成形”理论,提出“气阳主用”观点,认为“诸髓发生,气阳所化;诸髓病变,气阳易虚;助髓生长,尤重气阳”。其中,气以肾气为本,即元气;阳主指肾中之阳,即肾阳,或称少火,亦称命门之火;气阳主用,即注重元气、肾中阳气的气化作用。兹结合理论探讨及临证医案探析刘祖贻诊治髓病经验,以传承其“气阳主用”学术思想。

    理论探讨

    诸髓发生,气阳所化《灵枢·经脉》载“人始生,先成精,精成而脑髓生”。肾乃生髓之本,诸髓由肾精所化生,肾精充盈,则髓化生有源。根据《素问·阴阳应象大论》“阳化气,阴成形”理论,刘祖贻认为,肾中所藏精气的盛衰虽然决定了有形诸髓化生源泉之有无,但最终为肾中阳气的蒸腾推动所化。正如李中梓在《内经知要》所说:“火者,阳气也。天非此火,不能发育万物;人非此火,不能生养命根。是以物生必本于阳。”

    诸髓病变,气阳易虚诸髓病变,填续不足,多与肾中气阳亏虚、气化不及有关。刘祖贻认为,督脉总督一身之阳气,督脉(脊髓)受损,阳气易虚,而脑功能的正常发挥,亦依赖于督脉所统领的阳气的温煦和推动,且在临床上发现,脑髓、脊髓病变患者,多伴有肢体不温、舌淡脉沉等命门火衰表现,临床采用补肾生髓、益气温阳法能明显减轻其肢体瘫痪、麻木、二便障碍等神经功能缺损症状。

    助髓生长,尤重气阳临床上,刘祖贻在辨治脑卒中、脊髓炎、再生障碍性贫血等髓病时,根据“气阳主用”思想,尤其注重温补阳气,在使用制首乌枸杞子、熟地黄等补肾填精药物的基础上,常加上黄芪、淫羊藿、巴戟天菟丝子、鹿角霜等益气温阳药,意在少火生气,助阳生髓。诸髓营养供应受阻,故当辅助配伍通络之药,使血行复畅,则络脉通达,诸髓方得受养。刘祖贻常选用丹参川芎当归红花蒲黄山楂三七郁金石菖蒲、胆南星、僵蚕等药活血化痰通络,又常配伍地龙蜈蚣水蛭全蝎、土鳖虫、露蜂房、鸡血藤、桂枝等虫类和藤类药物以引药入络。

    典型医案

    医案一彭某某,男,76岁,2015年12月10日初诊。患者于2013年4月因“突发左侧肢体活动乏力”,经某省级医院诊断为“急性脑梗死”。住院治疗后遗留偏瘫后遗症。现左下肢活动乏力,左手持筷欠利,腰痛伴左下肢外侧疼痛,夜尿多,夜寐差,易早醒、复睡难,纳可,大便正常。舌紫暗,苔白腻,脉滑数。继往有高血压病、腰椎间盘突出症病史。血压:170/80mmHg。

    辨证:肾虚血瘀,阳亢化火,风湿阻络。

    治法:补肾活血,益气温阳,平肝清火,祛风除湿。

    处方:黄芪30g,枸杞30g,制首乌15g,葛根30g,淫羊藿15g,丹参30g,地龙9g,老鹳草30g,透骨草15g,川芎15g,醋延胡索15g,石菖蒲9g,夏枯草15g,泽泻15g,威灵仙20g,山楂15g。14剂,每日1剂,水煎,早晚分服。

    12月24日二诊:左侧肢体乏力减轻,左下肢外侧疼痛缓解,余症同前。舌紫暗,苔白腻,脉滑数。守方改黄芪至40g,制首乌30g,加鸡血藤30g。14剂。后以此方加减治疗2余月,黄芪加至70g,患者病情好转,左侧肢体活动基本恢复正常,诸症亦明显缓解。

    按本案为“脑梗死”病例,以偏侧肢体乏力为主诉,属典型的脑髓病变。根据刘祖贻辨治髓病“气阳主用”学术思想,治疗过程中始终以补肾通络、益气温阳为法,选用枸杞、制首乌丹参川芎葛根山楂地龙、鸡血藤补肾通络,黄芪、淫羊藿益气温阳,意在促进脑髓的化生。同时患者既往有高血压病史,血压偏高,刘祖贻处方时黄芪不断加量,配合平肝清火药,服药期间,患者血压并未升高,反而得到很好的控制。

    医案二陈某某,女,69岁,2016年5月5日初诊。患者于2015年1月无明显诱因出现四肢麻木、疼痛、乏力,伴双下肢浮肿,经某三甲医院诊断为“急性脊髓炎”,经激素抗炎等治疗后好转出院。2015年7月查肌电图示双下肢周围神经源性损害,以轴索损害为主。现四肢麻木、疼痛、乏力,双下肢浮肿,尿频数、憋尿无力,纳可,夜寐差,大便可。舌淡胖有齿痕,苔白腻,脉细滑数。既往有高血压病、颈椎病、腰椎病、桥本甲状腺炎、焦虑状态病史。血压:150/95mmHg。

    诊断:(肾虚血瘀,脾虚肝郁,水饮内停型)脊髓炎。

    治法:补肾益气温阳,活血通络止痛,疏肝健脾利水。

    处方:黄芪30g,生地黄15g,山药30g,菟丝子30g,枸杞30g,葛根30g,丹参30g,川牛膝15g,豨莶草15g,醋延胡索25g,地龙15g,合欢皮30g,泽泻15g,党参15g,白术15g,茯苓15g。14剂,每日1剂,水煎,早晚分服。

    6月30日二诊:诸症同前。舌淡胖有齿痕,苔薄稍黄,脉细滑。血压:144/90mmHg。

    处方:黄芪50g,生地黄15g,山药30g,菟丝子30g,淫羊藿15g,枸杞30g,鸡血藤30g,川牛膝15g,水蛭9g,丹参30g,金樱子15g,豨莶草15g,山楂15g,当归15g,三七片15g,杜仲30g。14剂。

    7月21日三诊:四肢疼痛、乏力好转,双下肢浮肿减轻,但仍麻木,尿频数、憋尿无力,大便干,3日l行。舌淡红,苔薄黄,脉细。血压:140/85mmHg。

    处方:黄芪60g,生地黄30g,菟丝子30g,淫羊藿15g,枸杞30g,川牛膝15g,水蛭9g,丹参30g,当归15g,山楂15g,玄参9g,三七15g,桂枝12g,姜黄9g,露蜂房12g。继服14剂。后随访,疾病基本痊愈。

    按本案患者以四肢麻木、疼痛、乏力为主诉,诊断为脊髓炎。首诊根据其临床症状、舌脉,综合辨证为肾虚血瘀,脾虚肝郁,水饮内停证。予以生地黄、山药枸杞葛根丹参地龙、豨莶草、醋延胡、川牛膝补肾活血、通络止痛;黄芪菟丝子益气温阳;合欢皮疏肝解郁,党参白术茯苓、泽泻健脾利水。但药后诸症基本无改善,考虑到其一髓病易损难生,其二髓病气阳易虚,其三下肢水肿乃瘀血阻络、阳气气化功能减弱引起水液代谢障碍所致,所以谨守“气阳主用”思想,重点以补肾活血、益气温阳为法,守法久服,故予以首诊方去合欢皮、泽泻党参白术茯苓等疏肝健脾利水之品,改地龙水蛭,另加鸡血藤以通络,改醋延胡索三七止痛,加淫羊藿、金樱子、山楂当归杜仲补肾活血,少火生气,黄芪增量大补元气,以助髓生血行,药证相符,疗效立显。

    医案三陶某某,男,63岁,2017年11月24日初诊。患者于2月前因双下肢水肿疼痛于某省级三甲医院就诊,检查示贫血、血小板减少,诊断为“再生障碍性贫血”,予以免疫抑制剂环孢素口服,但未见好转,遂来求诊。现双下肢麻木疼痛,晨起口干,疲乏无力,纳食无味,口中生疮疼痛,寐欠佳,小便黄,大便可。舌红,苔黄腻,脉浮弦。血常规:白细胞3.52×109/L,中性粒细胞1.31×109/L,红细胞2.03×1012/L,血红蛋白77g/L,血小板14×109/L。血压:140/90mmHg。

    诊断:(肾虚血热血瘀,脾虚湿热内蕴型)骨髓病变。

    治法:补肾活血凉血,健脾清热化湿。

    处方:升麻15g,黄芪50g,枸杞30g,锁阳15g,仙鹤草65g,水牛角30g,牡丹皮15g,砂仁10g,炒白术15g,炒地榆15g,补骨脂15g,虎杖12g,陈皮9g,鸡内金10g,神曲12g,山楂炭15g。14剂,水煎,早晚分服。

    1月12日二诊:双下肢麻木疼痛稍缓解,疲乏无力,精神欠佳,白天嗜睡,晨起口干,食过量则腹胀,食纳差,口疮已愈,夜寐可,二便调。舌红,苔黄中有裂纹,脉浮缓。处方:黄芪30g,生地黄10g,砂仁9g,枸杞30g,仙鹤草60g,补骨脂15g,虎杖15g,水牛角30g,牡丹皮15g,淫羊藿9g,鸡内金10g,山楂炭15g,石斛12g,阿胶珠9g。14剂。停药2个月。

    4月22日三诊:诸症同前,口疮反复。舌暗红,苔白有裂纹,脉细滑。处方:黄芪50g,生地黄15g,山药30g,仙鹤草60g,水牛角30g,牡丹皮15g,补骨脂15g,阿胶珠9g,升麻15g,蚕沙15g,露蜂房9g,锁阳12g,川牛膝15g,鸡血藤30g,山楂炭15g。14剂。

    7月13日四诊:口疮已愈,余症同前。舌红,苔白厚有剥脱,脉细滑。复查血常规:白细胞3.25×109,中性粒细胞1.83×109/L,红细胞2.55×1012/L,血红蛋白93g/L,血小板13×109/L。

    处方:黄芪60g,生地黄20g,水牛角30g,牡丹皮15g,仙鹤草60g,虎杖15g,山药30g,白蔻仁9g,薏苡仁15g,杏仁9g,补骨脂15g,锁阳15g,鸡血藤30g,阿胶珠9g,山楂炭15g。14剂。

    9月6日五诊:四肢仍麻木、疼痛,腹部背部有红点,按压褪色,手臂有瘀青,站立久足跟痛,疲乏无力,精神差,头昏沉,视物模糊,口淡无味,稍多食则腹胀,寐一般,二便调。舌暗红,苔黄厚有剥脱,脉细滑。复查血常规:白细胞2.58×109/L,中性粒细胞1.26×109/L,红细胞2.58×1012/L,血红蛋白95g/L,血小板25×109/L。处方:仙鹤草30g,水牛角30g,黄芪30g,枸杞30g,熟地黄9g,淫羊藿15g,制附子9g,生晒参10g(另包),桂枝9g,菟丝子30g,鹿角霜20g,砂仁9g(后下),鸡血藤30g,锁阳15g,当归12g,鸡内金10g,山楂15g。14剂。

    11月9日六诊:精神转佳,四肢麻木、疼痛减轻。舌暗红,苔黄厚有剥落,脉弦细。复查血常规:白细胞4.16×109/L,中性粒细胞1.32×109/L。红细胞2.93×1012/L,血红蛋白101g/L,血小板41×109/L。

    处方:黄芪40g,熟地黄9g,枸杞30g,淫羊藿15g,生晒参10g,制附子15g,桂枝12g,菟丝子30g,鹿角霜30g,砂仁9g,紫河车6g,锁阳15g,当归15g,水牛角30g,仙鹤草30g,鸡内金10g,山楂15g。

    后以此方加减服用60余剂,四肢麻木、疼痛明显改善,血红蛋白、血小板、白细胞数目亦均较首诊时上升。

    按刘祖贻前四诊虽有使用黄芪枸杞、锁阳、补骨脂、淫羊藿等温补肾中阳气药,但同时也配伍了水牛角、生地黄、虎杖升麻、牡丹皮等凉血解毒药,二者相互牵制,导致疗效不显。五诊以后,因口疮愈合、舌质转暗,故调整治疗思路,加用生晒参、附子菟丝子、鹿角霜、紫河车等温热药,同时减少凉血药,治法整体以补肾填精、益气温阳为主,加强了助髓化生力度,痼疾终得改善。(周胜强 刘芳 湖南省中医药研究院附属医院  邓奕辉 王琦 曾楚楚 吴智蓉 寿雅琨 王跃强 湖南中医药大学  李博 湖南中医药大学第一附属医院)

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