国医大师刘祖贻用温肾活血法治疗阿尔茨海默病经验

1 病因病机

刘老认为阿尔茨海默病(alzheimer disease,AD)属于中医学“呆病”“健忘”等范畴,临床上表现为记忆减退、失语、失用、失认、视空间能力损害、抽象思维和计算力损害、人格和行为改变等[1] 。刘老在多年的临床过程中发现,很多AD患者的临床表现既有记忆减退,耳目不聪,腰背酸痛,发脱齿摇,余沥不尽,夜尿频多,脉沉细等肾虚症状;又有面色晦暗,老年黑斑,肌肤甲错,舌质瘀暗或有瘀点瘀斑,脉涩或沉弦等血瘀症状。《素问·阴阳应象大论》“肾主骨生髓”,刘老指出肾藏精,精生髓,脑为髓之海,肾精为脑的重要物质基础。肾中精气充盈,则髓海得养,脑就能发挥其“精明之府”的生理功能;若肾虚精亏,不能生髓上奉于脑,髓海空虚则脑神失用,故见表情呆板、行动迟缓、寡言少语、记忆减退等痴呆表现。《素问·调经论》云:“血并于下,气并于上,乱而喜忘。”刘老认为血瘀痹阻脑络,引起“喜忘”的症状,即瘀是此病主要致病因素。但从临证所见,肾虚与瘀血相互联系,互相影响。肾藏精,精血同源,肾虚可致血虚,血能载气,气不足则血不行而致血瘀;而血瘀又进一步影响气血运行,血瘀可致血虚,由此引起肾精衰少。因此血瘀与肾虚可以相互影响。据此,刘老在临床上治疗此病的原则是攻补兼施,最终目的是清窍通,神明复。总之,AD病位在脑,以肾虚为本,血瘀为标,临床上标本兼治。

2 辨治心得

刘老认为AD的病位在脑,以肾虚为本,瘀血阻于脑络为疾病发生之标,以温肾化瘀为基本治法,即标本兼治。处方温肾健脑通络汤:淫羊藿15 g,巴戟天10 g,熟地黄10 g,枸杞10 g,菟丝子10 g,五味子10 g,黄精30 g,全蝎5 g,灵芝15 g,僵蚕10 g,珍珠母30 g,茯苓10 g,柴胡10 g,山楂15 g,丹参30 g,红花10 g,石菖蒲10 g。方中淫羊藿、巴戟天辛温,长于补肾壮阳,为君药;“善补阳者,必于阴中求阳,则阳得阴助而生化无穷”,故用熟地黄质润入肾,补肾阴,填精髓,则肾精充足,髓海化生有源,脑髓充沛,神明得养。肝肾同源,菟丝子、枸杞甘平,滋补肝肾,益精养血;石菖蒲芳香走窜、醒脑开窍,因本病以清窍蒙蔽为特点,芳香之品走窜通达,善于化浊开窍,但芳香之品易耗伤正气,故用五味子收敛固涩。丹参、红花两者合用,活血祛瘀,能更好促进血运,改善微循环,提高疗效。柴胡,一则助清阳之气贯注于脑,以壮髓海;二则升举脾胃清阳之气,以促化源。心气充沛,则神明有主,记忆可复,因此方中加灵芝以补心血、益心气、安心神,且珍珠母质重入心经,有镇惊安神之功。茯苓健脾祛湿,黄精润肺益肾,两者补泻并用,使虚得益,实得祛,正气充而病邪却,诸药合而为臣;僵蚕、全蝎为佐药,善于入络搜剔,涤痰散结力专,对脑络瘀阻尤能建功。但是运用虫类药物时应顾护胃气,故于方中加入山楂以促进药食运化,而勿使之壅滞,为使药。刘老以此方为基础加减:不寐者,茯苓改为茯神,加酸枣仁、何首乌藤;惊恐不安者加生龙骨、磁石、琥珀;痰浊壅盛者加竹沥、法半夏、陈皮;语言障碍、迟缓不利者重用石菖蒲,加郁金;肢体颤抖、行动困难者加天麻、牛膝;头晕耳鸣者加木蝴蝶、远志;大便秘结者加大黄、芒硝。

刘老治疗此病的用药特点:(1)根据内经“非出入则无以生长壮老已,非升降则无以生长化收藏”,因此刘老治疗此病喜用拮抗药。如五味子收敛,石菖蒲辛散,敛散并用,使郁者疏,散者归,以复其内外交通之势;柴胡主升,珍珠母主降,升降并用,使清阳升,浊阴降,而复其交泰之象;茯苓泻,黄精补,两者补泻并用,使虚得益,实得祛,正气充而病邪却。(2)善用芳香走窜之品:该病主要是蒙蔽清窍,因此刘老善用石菖蒲等芳香之品鼓舞正气,除邪辟秽,化浊开窍。(3)喜用虫类药物:如僵蚕、全蝎善于入络搜剔,涤痰散结力专,对脑络瘀阻尤建奇效。(4)重视胃气,“有胃气则生,无胃气则死”,如用山楂一则护胃,二则促进药食运化,而勿使之壅滞。(5)活用攻下药。AD患者脾胃虚弱,运化失司,腑气不通,容易引起清气不升,浊气不降,更易加重病情,因此活用大黄、芒硝来通腑,使清升浊降。

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