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国医大师刘祖贻:治疗中风后遗症经验

  • 文章导读:刘祖贻,第二届国医大师,湖南省中医药研究院附属医院主任医师。刘祖贻善治脑病,认为脑病源于肾虚髓亏络瘀,治疗上重肝肾,护脾胃,创立了“六辨七治”辨证体系,基于此辨治思路,运用温阳活血法治疗中风后遗症,临床效果显著。现将刘老运用温阳活血法治疗中风后遗症的经验介绍如下,以飨同仁。

      中风是以猝然昏仆、不省人事、半身不遂、口眼歪斜、语言不利为主症的病证,相当于西医学中的急性脑血管疾病。在治疗过程及预后中易出现肢体偏瘫、认知障碍、言语不利、吞咽困难等后遗症,严重影响患者正常生活,更对其心理造成一定影响。

      理论基础

      ● 久病入肾

      《医门法律·中风门》曰:“偏枯不仁,要皆阳气虚馁,不能充灌所致。又如中风卒倒,其阳虚更甚。设非阳虚,其人必轻矫便捷,何得卒倒耶。”肾为“先天之本”,主藏精,为人体生命之本源;肾精是物质基础,受于先天之父母,赖于后天之化生。肾精化气,肾气乃物质的功能表现,气分阴阳,阴阳互依互助,相互制约,共调全身脏腑之阴阳,故肾又有“五脏阴阳之本”之称。正如《景岳全书》所云:“命门为元气之根,为水火之宅,五脏之阴气,非此不能滋;五脏之阳气,非此不能发……命门为化生之源,得先天之气也。”

      全身脏腑器官在肾气的鼓舞下,在肾精的生化下,正常发挥其生理功能,使得生命不断延续。肾主骨生髓,《素问·五藏生成篇》曰:“诸髓者,皆属于脑。”中风后日久不愈,肾气亏虚,肾精不足,脑髓失养,更使中风后期难愈。《医碥·中风》载:“失音不语……此肾虚也。少阴不至者……不能言。地黄饮子、六味、八味等主之,或用竹沥……陈醋汁和匀,隔温汤炖温服。有痰者涤痰汤,内热者凉膈散加石菖蒲。”相关研究表明,以温阳活血法为主进行治疗能对脑缺血复流后,处于脑水肿和缺氧状态的脑组织提供较为全面的保护,从而可多环节、多层次改善缺血性中风后的病理状态。

      ● 久病必瘀

      中风日久,耗伤气血,气血运化不利,血行迟滞,瘀血内生,上阻脑窍。《金匮要略·水气病脉证并治第十四》指出:“血不利则为水。”明·王肯堂认为“瘀则生水”。瘀血既是病理产物,又可为继发病因。清代名医王清任《医林改错》中提出“元气既虚,必不能达于血管,血管无气,必停留而瘀”,更是创立了著名的治疗中风后遗症的补气化瘀专方——补阳还五汤。中风后瘀血的产生,也阻碍了新血的生成,故而中风久病,使瘀更瘀。

      辨治思路

      ● 温肾生髓为基

      《灵枢·海论》云:“脑为髓之海,其输上在于盖,下在风府。”刘祖贻在总结前人对中风病因病机认识的基础上,通过大量临床实践分析,认为中风病因,无外乎外邪、痰、瘀、气郁、内风、正虚六端互相夹杂,互为致病,其中与肾关系尤为密切,肾精充盈则上通于脑,肾虚于下则髓亏于上。肾生精,精生髓,髓藏于脑。

      刘祖贻指出,肾是肾-精-髓-脑系统的起始因子,肾虚(尤以肾阳虚多见)是多种脑病的病理基础。脑髓阴阳属性属阴,卒中后偏侧肢体不温、行动迟缓、言语謇涩,为阳虚寒凝的征象,故在肾精生髓的过程中,肾中阳气的鼓荡推动非常重要,阳气为生生之关键,提出了“脑髓阳生阴长”理论。刘祖贻指出,肾中阳气、精气的激发、蒸腾,可以使脑中清阳充沛,脑髓充盈,此肾阳升腾使脑髓充养的过程即为阳(清阳)生阴(脑髓)长,这也体现了“上病下治”的治疗方法。

      ● 活血通络为助

      明·张景岳《景岳全书》曰:“偏枯拘急痿弱之类……气非血不化,凡血中无气,则病为纵缓废弛,故筋缓者……当责其无血。”可见气血运行不畅,阻滞经络,筋脉失养,致使中风后偏瘫、肢体痿废等症。人体十二正经及任督二脉中,有十一条经络上循于头,《难经·四十七难》曰:“人头者,诸阳之会也……诸阳脉皆上至头耳。”如若络脉瘀阻,使得脑络血脉受阻,脑神不宁。故在中风后遗症的调摄中,灵活运用活血通络法也是至关重要的。

      ● 温阳活血为用

      中风后遗症常见的症状有偏瘫(偏风、偏枯)、口眼歪斜(口僻)、语言不利(风喑、风哑)、吞咽困难(风噎)、肢体麻木(中风偏麻)、癫痫样抽搐发作(风癫、风痉)、记忆障碍等等。其中偏瘫乃中风后遗症最常见的症状。中医认为风痰流窜经络,血脉痹阻,经络不畅,气不能行,血不能濡,致使肢体瘫痪。临床上常见中风后偏侧患肢肢体不温,麻木肿胀等症状,刘祖贻认为此为阳虚不摄,寒凝于外的表现。阳失温煦,虚寒内生,津液不化,水湿停留,浸淫筋脉,筋脉失养,故见肢体肿胀,筋脉挛急。

      刘祖贻在治疗上常加用淫羊藿、枸杞子、巴戟天之品;温补肾阳,加用黄芪补气,可推动阳气进一步宣发运化,阳气得温,肾精得煦,肾阳得生,津液得化,筋脉得舒,效果甚佳。现代研究发现温阳息风化痰法可显著改善中风病患者患肢痉挛状态,温阳化痰通络汤治疗阳虚痰瘀阻络型中风病痉挛性偏瘫,能够有效改善肢体功能。正如《本经疏证》言:“所谓风,必淫于外而不返之阳”“阳在上不与阴化,在下不能化阴,均谓之风也。”

      对于脑出血型中风后遗症,刘祖贻指出,脑出血之血为“离经之血”,大凡离经之血,皆可瘀阻脉络,正如清·唐宗海《血证论》所云“既是离经之血,虽是清血鲜血,亦是瘀血。”瘀血不除,脑络受阻,血不循经,渗于脉外,又可致新的出血。刘祖贻在治疗此类中风后遗症时也常使用温阳活血法,阳气温煦,升发有力,推瘀生新。在用药上常加用黄芪补气升阳,巴戟天、淫羊藿等填精补髓,配合水蛭等虫类药破血逐瘀,临床效果佳。

      以温阳活血法为指导的制方选药:芪仙通络方。历代医家治疗中风用药以补肾活血药为多,温养阳气药少用。刘祖贻认为,脑窍“气阳主用”,填精益髓时,同样需要阴阳二气相互鼓荡,故刘祖贻对于中风后遗症期,常从治肾、治瘀入手,治法采用补益肾精,温养阳气,助以活血通络,在该治法指导下创立了芪仙通络方,经过临床反复实践,该方能明显改善脑梗死患者偏瘫、失语等神经功能缺损症状,而且安全性好。课题组前期研究发现,本方能明显促进大脑中动脉阻塞大鼠模型神经功能恢复。

      芪仙通络方以黄芪为君,一能培补元气,益气健脾,从而补气生血,补气活血;二则补气升阳,推动肾阳宣发运化;制首乌枸杞子与淫羊藿共为臣药,填精生髓的同时温补肾阳,意在温阳生精,肾精充足,则上行濡养脑髓,以达助阳生阴之用;丹参配伍葛根,旨在达活血化瘀,祛瘀生新之效;水蛭等虫类药引药入络,破血逐瘀以通络为佐药。虫类药入络搜剔,易损伤胃气,故方中加入山楂,以促进药食运化,勿使之壅滞,为使药。诸药合用,共奏温肾益精、活血通络之功。

      以此方为基础,临诊中需随证(症)加减,辨证用药。心中烦热,加栀子黄芩;口中流涎,喉中痰鸣,加竹沥、僵蚕;半身不遂者,加鸡血藤、地龙;眩晕头痛、口眼瞤动者,加天麻、钩藤、石决明;口眼歪斜者,加白附子僵蚕;兼言语不利者,加石菖蒲远志;肢冷者,加桂枝;上肢偏废为重者,加姜黄、桂枝;下肢瘫软为重者,加怀牛膝、桑寄生。值得注意的是,如出现癫痫发作等肝风内动证候,万不可拘泥于该方,温燥药物要谨慎使用,病情稳定者,可配伍解痉镇肝之品。

      辨治要点

      ● 以阴阳平和为度

      本病患者多以半身不遂,活动障碍,言语欠流利,伴或不伴有情绪低落,记忆力下降,肢体不温,失用无力等虚象,表现为主诉,具备以上典型临床表现者,按上法上方辨治即可。但中风患者病程较长,可出现阴阳两虚,亦或阴虚为主、阳虚为主。若偏于阳虚,则多见手足不温,背寒,舌胖苔白厚或白腻;若偏于阴虚,则见口干便结,舌红少苔等症。故在临床应用时,需辨明寒热阴阳偏胜,用药酌情加重温阳或滋阴之力,以平和为度,不宜过于刚燥或阴柔,以防阴阳失调。

      ● 不忘顾护脾胃

      在中风后遗症期治疗过程中,胃气的存亡对病情的转归起着至关重要的作用。《黄帝内经》云:“有胃气则生,无胃气则死。”刘祖贻临诊中,尤其注重顾护胃气,如用山楂,一可护胃,二可促进药食运化,勿使之壅滞。另外,刘祖贻在调治中,善用石菖蒲等芳香之品醒脑除痹,化浊开窍,以达缩短病程之期。

      ● 注意患者情绪管理

      刘祖贻指出,中风后遗症患者往往勉强跛行拖步,生活较难自理,甚至需长期卧床,致压疮产生;患者在长久病痛的折磨下,常有情绪低落或敏感自卑,出现表情淡漠、不思饮食、腹胀便秘、心烦易怒等症。《丹溪心法》曾指出:“郁而生热……结郁于脾胃而痛。”当中风后恢复期,患者出现明显情绪问题时,常加用神曲、佩兰等健脾醒脾之类,配合柴胡郁金等疏肝理气之品。在用药治疗的同时,刘祖贻强调切忌忽略患者的情绪疏导,可通过阅读、对话、运动等方式鼓励患者进行语言及功能恢复锻炼。患者保持良好的情绪状态,自信的生活态度,往往可使药物达事半功倍之效。

      典型医案

      何某,男,时年54岁,2017年9月14日初诊。患者于2016年12月,突发左侧肢体活动不利, 口角歪斜,于当地医院就诊,诊断为脑出血,予相关对症支持治疗(具体治疗方法和用药不详),病情好转后出院。后一直于当地医院行康复治疗,效果不佳,多方打听后找到刘祖贻,初诊见神疲乏力,畏寒,左侧肢体活动障碍,纳差,寐一般,二便尚调。舌淡,苔白腻,脉细。查体血压:130/86mmHg,形体偏瘦,左上肢肌力3级,手指屈伸不利,对指不能,左侧肢体肿胀,左下肢肌力3级,行走迟缓。

      方药:芪仙通络汤加减。黄芪30g,制首乌15g,枸杞30g,淫羊藿15g,巴戟天15g,石菖蒲9g,葛根30g,丹参30g,地龙15g,鸡血藤30g,蒲黄15g,山楂15g。用法:每日1剂,水煎服,早晚分服,共14剂。

      10月12日二诊:病史同前,患者诉饥饿时感神疲乏力,休息后好转,纳增,口中清爽,寐可,二便尚调。舌淡,苔白腻,脉细。血压为125/80mmHg,左上肢手指关节活动较前灵活,肿胀减轻,左下肢肌力增,活动时间增长。

      方药:黄芪40g,制首乌15g,枸杞30g,淫羊藿15g,巴戟天15g,石菖蒲9g,葛根30g,丹参30g,地龙15g,鸡血藤30g,蒲黄15g,白芥子9g,山楂15g。用法:每日1剂,水煎服,早晚分服,共14剂。

      11月2日三诊:病史同前,患者精神好转,偶有饥饿时觉头昏胀乏力,左肩关节疼痛,纳寐可,二便调。舌淡红,苔稍黄腻,脉细。血压:120/78mmHg,行动迟缓,拄拐行走,下肢肌力增,能锻炼行走100多米,左手指关节活动较前灵活,不自觉中,可以伸直,稍肿胀。

      方药:黄芪50g,制首乌15g,枸杞30g,淫羊藿15g,巴戟天15g,白芥子9g,鸡血藤30g,豨莶草15g,葛根30g,丹参30g,地龙15g,蒲黄15g,山楂15g。用法:每日1剂,水煎服,早晚分服,共14剂。

      12月7日四诊:病史同前,患者精神佳,无头晕头痛,口干,纳寐可,二便调。舌淡红,苔薄黄腻,脉弱。血压:100/75 mmHg,左手指关节被动活动较前灵活,仍左侧肢体活动障碍,肌力减退,下肢肌力增加,3+级。

      方药:黄芪60g,制首乌15g,枸杞30g,淫羊藿15g,巴戟天15g,桂枝15g,白勺15g,白芥子9g,葛根30g,丹参30g,地龙15g,蒲黄15g,石菖蒲9g,山楂15g,夏枯草15g。用法:每日1剂,水煎服,早晚分服,共14剂。

      按:中风后遗症病程日久,虚实错杂,缠绵难愈。本案为脑出血后出现左侧肢体活动障碍,肌力减,个人生活难以自理,西医治疗及康复效果欠佳。刘祖贻喜用黄芪治疗偏瘫,可逐渐加量至200g,黄芪可益气培元,补肺脾之气,且有托里之效,对于久病邪恋者,效果甚佳。杞子、制首乌补肾填精,淫羊藿、巴戟天等温补肾阳,以助阳生阴。丹参葛根、鸡血藤、桂枝等活血通络祛瘀,地龙水蛭等破血逐瘀以通络。需要注意的是,辨治过程中应注意监测患者血压,避免过量使用收缩血管药物,谨防再次中风。■

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