国医大师刘祖贻辨治小儿病毒性心肌炎

心主血, 藏神, 又主惊。心血充盈, 则心神安宁无病。若心血亏虚, 或气虚无以生血, 血亏则舍空, 外邪易乘虚而入, 扰乱心神使之失宁, 心瘅乃发, 惊悸乃生。《小儿药证直诀·脉证治法》云:“心主惊……虚则卧而悸动不安”及《证治准绳·幼科》云:“心藏神肝藏魂, 二经皆主于血, 血亏则神魂失宁, 而生惊悸”。从心主血、藏神、主惊, 到心瘅的发生、迁延, 刘老师认为其发病乃为邪毒伤正, 由实渐虚的过程。

刘老师认为心瘅患儿在疾病诊断成立之前, 早已存在气阴两虚。《黄帝内经素问遗篇·刺法论》云:“正气存内, 邪不可干”, 心之气血充盈, 五脏及全身机体得其所养, 神魂安宁, 正气充足, 拒外侮, 风热、湿热等外邪侵袭, 以致机体伤风感冒, 但淫心无门, 心瘅无由而发。若先有禀赋不足或病后失养导致心之气阴两虚者, 当外邪入侵机体之际, 邪毒内淫于已虚之处, 损害心肌, 扰乱心神, 神魂失守, 故发心瘅, 而有惊悸怔忡等症。亦正如《黄帝内经素问遗篇·评热病论》所云“邪之所凑, 其气必虚”。所以, 气阴两虚是心瘅发病的病理基础。

该病在邪毒淫心之前, 先有心之气阴两虚;当邪毒乘虚淫心之时, 邪毒盛, 正虚少, 而为七实三虚之候;在邪毒淫心过程中, 又因“壮火食气”, 进一步消耗心之气阴, 心之气阴渐虚, 此时正邪交争, 乃为虚实各半之候;病情进一步发展, 邪毒渐退, 正虚更显, 则为三实七虚之候。在正邪交争之际, 若能得到正确治疗, 或正气来复, 使邪毒渐去, 病情减轻, 则由急性期进入恢复期, 形成七虚三实之正虚邪恋之候。当外来之邪毒渐尽时, 又衍生内生之瘀痰, 成为气阴两虚、痰瘀阻络之候, 或阳虚络阻之候。在心瘅病情进展过程中, 如失于调摄, 两感于邪, 或伤于乳食, 积热内生, 则邪毒再次淫心, 已虚之气阴更加无力祛除淫心之邪, 而令虚者更虚, 如此反复发病, 令邪气更盛, 正气日衰。故正邪交争是心瘅发病的动态过程。

在心瘅的恢复期和后遗症期, 淫心之邪毒渐趋清散, 但已损之正气难于恢复, 且因已损之正气导致了新的病理产物 (痰瘀) 的形成。这种阳邪 (外来之风热、湿热邪毒) 散, 阴邪 (内生之痰、瘀) 生的病理机转, 以及阴邪的缠绵之性, 复损其正, 更令病邪迁延难愈。故刘老师认为, 正损难复, 是心瘅迁延难愈的根本原因。

现代医学认为, 病毒性心肌炎的发生, 乃感染各种病毒, 直接侵犯心肌, 导致心肌纤维溶解、坏死、水肿及炎性细胞浸润, 或通过免疫变态反应, 生成抗心肌抗体, 从而引起心肌损伤^[2]。这种病毒直接侵犯心肌到最终引起心肌损伤的过程, 即与刘师所认为的“邪毒淫心伤正, 由实渐虚”的病理机转颇为一致。

正因为刘老师认为心瘅的发病机制, 以气阴两虚为病理基础, 正邪交争为发病的动态过程, 正损难复是迁延难愈的根本原因, 其病机关键在于正邪交争, 初病以邪盛为主, 久病以正虚为主, 因此在治疗中主张虚实兼顾时, 以平为期, 在初病, 以祛邪为主, 兼顾其虚;久病, 以扶正为主, 兼祛余邪。常分以下三期 (急性期、恢复期、后遗症期) 五个证候进行辨治。急性期见于热毒淫心证及湿热侵心证;恢复期为邪伤气阴证;后遗症期分气阴两虚证及心阳亏虚证。

多见于气阴两虚体质, 复又外感风热, 热毒侵心, 七分邪三分虚者。症见发热恶寒, 咳嗽咽痛, 汗出口干, 胸闷时痛, 心悸不宁, 舌尖红, 苔薄黄, 脉浮数或细数。治以清热透表, 益心安神, 方用银翘散合丹参饮加减。药用金银花、连翘、薄荷、荆芥、淡豆豉、牛蒡子、芦根、淡竹叶、甘草、桔梗、丹参、降香、砂仁、山楂。邪热炽盛者, 加黄芩、石膏;胸闷胸痛者, 加三七、红花;心悸、脉结代者, 加五味子、柏子仁;腹痛腹泻者, 加木香、藿香;口渴舌红者, 加生地黄、麦冬。

多见于气阴两虚体质, 于肠道病毒感染后, 湿热侵心, 七分邪三分虚者。症见寒热起伏, 全身肌肉酸痛, 恶心呕吐, 腹痛腹泻, 心慌胸闷, 肢体乏力。舌质红、苔黄腻, 脉濡数或结代。治以清热化湿, 解毒透邪。方用葛根黄芩黄连汤合丹参饮加减, 药用葛根、黄芩、黄连、甘草、苦参、木香、石菖蒲、郁金、丹参、降香、砂仁、山楂。胸闷气憋者, 加瓜蒌、薤白、甘松;肢体酸痛者, 加独活、羌活;心慌、脉结代者, 加柏子仁、龙骨。

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