何晓晖治慢性便秘思路

慢性便秘属于中医学“大便难”“脾约”“后不利”“阴结”“便秘”的范畴。便秘病位在大肠，与脾、胃、肺、肝、肾、心等脏腑关系密切。慢性便秘对健康的危害性很大。

明确诊断有的放矢

何晓晖对慢性便秘诊治坚持中西医结合，他认为西医辨病环节必不可少。西医分为功能性便秘和器质性便秘两大类。功能性便秘多由不良的饮食习惯、生活习惯、排便习惯引起，如饮食不规律、纤维食物摄入过少、不定时大便、长期抑制便意，导致直肠反射敏感性减弱、结肠蠕动失常或痉挛性收缩，造成长期便秘。精神高度紧张或心理障碍亦可引起便秘。引起便秘的器质性疾病主要有胃肠道疾患，如肠狭窄、肠粘连、先天巨结肠症、结肠憩室炎、肿瘤、炎症性肠病等；直肠和肛门病变，如直肠炎、痔疮、肛裂、肛周脓肿，以及直肠和盆底解剖结构功能异常等；神经系统病变，如肠神经肌肉病变、脊髓损伤、多发性神经根炎、帕金森病等；累及胃肠道的系统性疾病，如甲状腺功能减退、糖尿病、结缔组织病。所以，面对慢性便秘患者，首先要通过望闻问切、视触叩听和必要的现代检查，找出便秘的原因，明确疾病的诊断。

审察病因首辨虚实

中医认为慢性便秘临床证候多样，但总不外乎虚实两端。便秘分为实秘和虚秘两大类，实秘有热秘、气秘和冷秘，虚秘有气虚、血虚、阴虚和阳虚。粪便干燥坚硬，便下困难，肛门灼热，多为燥热便秘；粪质不甚干结，排便不爽，伴腹胀肠鸣矢气，多为气滞便秘。粪质不干，欲便不出，便下无力，多为气虚便秘。便秘伴小溲短赤、面红身热、口干口苦、胁腹痞满、嗳气矢气频作，多为实秘；便秘伴气短汗出、面色无华、头目晕眩、心悸、神疲乏力多为虚秘。舌象脉象对辨别便秘虚实也有重要意义，如舌红苔黄燥，脉滑数，多为热便；舌红少津，无苔或少苔，脉细数，多为阴虚便秘。舌淡胖苔白，脉虚弱，多为气虚便秘；舌淡、苔白滑或白腻，脉沉迟，多见于阴寒内结之冷秘。辨明便秘虚实，则可纲举目张，实则泻之，虚则补之。

调治五脏整体思辨

《黄帝内经》云：“魄门亦为五脏使。”排便与五脏的功能均相关，五脏功能失常，均可导致大便排泄障碍。肺与大肠相表里，肺气肃降，气机调畅，能促进大肠的传导。肺热下移大肠，大肠津伤，或肺气虚弱，大肠推动无力均可导致便秘。肝主疏泄，调畅气机。肝气不疏，气机壅滞，则大肠失于通降。肾藏元气，为气之根，为诸阴阳之本。肾主二阴，肾阴不足则肠无所滋，肾阳亏虚则肠无所煦，均可导致排便障碍。心主神，肛门的启闭依赖心神的主宰，主明则下安，心神不宁则气机紊乱，大肠传导失常而发生便秘。因为便秘的发生与五脏都有联系，所以论治慢性便秘也必须从整体出发，综合分析病因病机，综合调理脏腑功能。

病证结合用药精当

辨证用药大肠传导失司是慢性便秘的主要病机，因此导滞通便是其治疗原则。根据病证情况及药物作用机制，何晓晖常用的通便药有：清热通便的大黄、番泻叶、虎杖、芦荟、蒲公英、生地、瓜蒌等；降气通便的枳实、枳壳、厚朴、槟榔、大腹皮、沉香、莱菔子、苏子等；宣肺通便的杏仁、牛蒡子等；益气通便的白术、黄芪、玄参等；养血润肠通便的当归、白芍、何首乌、黑芝麻等；滋阴润燥通便的生地、玄参、麻子仁、郁李仁、桃仁、杏仁、柏子仁、麦冬、天冬、桑椹子、蜂蜜等；温润通便的肉苁蓉、胡桃肉、锁阳等。

特色用药何晓晖认为应用大黄时，遵守“慎用”“少用”“暂用”“合用”的原则。慎用，即一般不用，大便秘结严重或其他药物治疗不效时才会应用。少用，即剂量很小，多为3~5g，起引导行便之意。暂用，即用时较短，大便通畅后即停用。合用，即根据便秘证型，分别与清热药、行气药、润肠药、养血药、益气药等同用。白术既能健脾止泻，又可通便，起双向调节肠道运动作用。何晓晖认为粪便的排泄，需要气的推动，也需要津液的润滑。《素问·厥论》曰：“脾主为胃行其津液者也。”白术甘而柔润，健脾益气，升清降浊，重用白术能“运化脾阳”，以行津液而润肠道，使干燥坚硬之大便变润变软，容易排出而畅通。生白术具有健脾益气、除湿利水的作用，能够促进肠道蠕动，从而利于排便，尤其针对气虚、脾虚引起的便秘，具有较好的治疗效果。可以将生白术研磨成粉末，每次用温水送服，或者用水煎服。但一般不主张单独使用生白术治疗便秘，最好根据患者的体质搭配其他中药一起治疗便秘，效果会更好。气虚明显，出现排便无力者，可加用黄芪、人参；血虚出现面色苍白，大便干结者，可加用养血润肠之品，如何首乌、生地黄、熟地黄；胃肠气滞、传导不利者可加用行气导滞之品，如陈皮、槟榔、青皮。

此外，生白术治疗便秘需在医生的指导下使用，以防由于心理作用诱发断药难的情况，或者由于患者身体其他方面的问题，而诱发并发症。另外，阴虚内热的患者不宜食用生白术，食用后可能导致体内火气增多，从而诱发上火症状。津液亏损的患者也不宜食用生白术，尤其是男性，大量食用后可能对性功能产生损伤。

白术治疗便秘有三个要点，一是宜用生白术；二是用量要大，常用至30~60g；三是配伍用药，气滞配枳实，气虚配黄芪，血虚配当归，阴虚配生地，阳虚配肉苁蓉。

典型医案

周某，男，59岁。2015年8月17日初诊。患者排便困难3年余，一般4~5日1次，寐欠佳，胸闷心慌，汗多，耳鸣，纳差，夜尿2~3次，舌淡红，有裂纹、苔薄白，脉沉细。

诊断：（脾肾亏虚、气血不足型）便秘。

治则：补脾益肾、益气养血。

方用润肠通便汤加减：生地30g，火麻仁15g，生黄芪30g，当归12g，生白术40g，肉苁蓉12g，枳实12g，莱菔子10g，何首乌15g，桑椹子15g，葛根40g，白芍30g。7服，水煎日2服。

8月24日二诊：精神好转，纳食量增，但大便仍数日1行，继用上方加减调理1月后，大便基本正常。

按润肠通便汤由黄芪30g，生白术30g，当归10g，火麻仁15g，肉苁蓉10g，升麻10g，枳实10g，莱菔子10g组成，具有益气助运、润肠通便之功，适用于气虚便秘。粪便运行有赖于气的推动，方中以大剂量的黄芪益气助运为君；脾为气之源，肾为气之根，白术健脾气以通便，肉苁蓉温肾气以通便，为臣药；当归、火麻仁养血润肠以通便，枳实、莱菔子降浊下气以导滞，为佐使。全方以益气为主导，气血互用，升降相助，寓通于补，寄降于升，最适用于老年人或病后体虚之虚秘。如气虚甚者加人参，莱菔子减量；阳虚者加锁阳、补骨脂，肉苁蓉加大剂量至30g；气虚下陷脱肛者，加人参、柴胡、葛根以协助黄芪益气升陷；腰膝酸软者加杜仲、牛膝等。（徐春娟 江西中医药大学  葛来安 付勇 江西中医药大学附属医院）