林天东“补肾疏通法”治疗输尿管结石经验

1 补肾为本

1. 1 补肾的理论来源

输尿管结石属于中医学“淋证”“石淋”范畴,其病因病机与肾和膀胱最为密切。《素问·经脉别论》云; “饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行。”《素问·逆调论》云: “肾者水藏,主津液”,说明肾通过对胃“游溢精气”,调控推动着脾、肺、三焦、小肠的功能,使他们稳定发挥津液输布的作用。另一方面肾本身也直接参与水液的代谢,即由脏腑产生的浊液通过肺气肃降下输到膀胱,再经肾气的蒸化升腾,将其中清者重新吸收而参与全身代谢,将其浊者化为尿液排泄,这一升清将浊作用对整个水液代谢平衡协调有重要意义。而隋·巢元方在《诸病源候论·诸淋病候》中更是对淋证的病机作了高度概括: “诸淋者,由肾虚而膀胱热故也。”明确提出肾虚、膀胱热是淋证形成的主要病因,这也成为后世多数医家诊治淋证的主要依据。

1. 2 肾与膀胱同病

肾与膀胱因经脉的相互络属构成表里关系,生理上肾为主水之脏,膀胱为津液之腑,病理上若肾气虚弱,蒸化无力,水结膀胱,酿成湿热,湿热蕴结,久蕴熬尿成石,使肾与膀胱气化无力而导致石淋,其病位在肾与膀胱。故石淋是肾与膀胱同病,为本虚( 肾虚) 标实( 膀胱湿热) 证。林天东治疗石淋在通利膀胱湿热的同时注重补肾,加强肾的气化蒸腾,促进水津四布而排石,药选核桃仁、九香虫、葫芦巴、淫羊藿、补骨脂等。

2 疏通为用

2. 1 通利膀胱湿热为基本治疗

林天东认为,石淋是膀胱湿热的病理产物,结石内结,阻碍膀胱气化功能而致淋,故通利膀胱湿热为基本治法,药用广金钱草、石苇、海金砂、萹蓄、车前子等清热通淋排石。

2. 2 重用鸡矢藤为其通利治法的主要特色

林天东认为,因结石这一实质性病变存在,故治疗以促排结石为主要目的,其重用海南原产黎药鸡矢藤为这一特色的体现。鸡矢藤为茜草科植 物( Paederia Scandens) 的全草或根,在海南民间常作止痛药使用,是海南民间常用黎药。海南是我国鸡矢藤的主要分布地,药理研究表明其具有镇痛解痉、对抗乙酰胆碱的作用,可用于胆、肾、胃肠绞痛及手术后疼痛治疗。其有效成分为鸡矢藤环烯醚 萜苷[1],有明显止痛作用,且连续用药无成瘾性。林天东在临床中观察到,除止痛作用外,鸡矢藤对输尿管结石有比较好的排石作用,能提高排石率,缩短排石时间,降低肾绞痛的发作。这与其解痉、对抗乙酰胆碱进而松弛输尿管平滑肌、降低其张力的功能有关。并认为其松弛输尿管平滑肌的作用比传统通淋排石作用药更强,且作用时间短、药用安全性高,可大剂量至30 ~ 60 g使用。

3 辨病辨证相结合

3. 1 辨病治疗

3. 1. 1辨结石大小林天东基于长期临床研究,以补肾通利结石为其治疗大法,排治结石,而结石的大小与排石有极大关系。他认为,一般横径小于4 mm的结石大多数通过多饮水 ( 3000 ~ 3500ml) 和跑步运动 ( 每次大于半小时,每日2次) 可排出,横径大于8 mm以上的结石需配合体外冲击波碎石( ESWL) 、微创输尿管镜取石或手术治疗,中医药最适合治疗横径 < 8 mm、长径 < 10 mm以内的结石。对此范围内的结石治疗,多数患者均可服药排出结石。

3. 1. 2辨结石位置输尿管在解剖上是一对长约25 ~ 30 mm、横径约5 mm左右的扁圆柱状管道,连接肾与膀胱,有3个生理狭窄,直径约为1 ~ 2mm,临床上将其分为三段,即上段 ( 骶髂关节上缘以上) 、中段( 骶髂关节上下缘之间) 及下段( 骶髂关节下缘以下) ,临床上结石可停留上中下三段。林天东认为,结石停留于输尿管阻滞气机,使尿管痉挛,膀胱气化不利而致淋,在治疗上常用鸡矢藤、延胡、赤芍、葛根解挛拘,通利结石。输尿管结石无论上中下段均可用之,其中鸡矢藤重用,既可解痉止痛又可通利结石,与临床常用中药无配伍禁忌。而葛根含多种异黄酮、大豆黄素,有抗乙酰胆碱、解除内脏平滑肌痉挛作用[2]。黎药鸡矢藤配葛根治疗输尿管结石为林天东治疗输尿管结石的一大特色。而临床上输尿管下段结石靠近膀胱,影响膀胱气化,在清热通淋排石中选加沉香、乌药、川楝子理气导滞,中段结石选加川芎、川牛膝、枳实活血导滞,上段结石可选加赤芍、王不留行、皂角刺、丹参散瘀导滞,促使结石排出,这也是他辨证治疗的具体用药体现。

3. 1. 3辨肾积水输尿管结石因梗阻输尿管,绝大部分患者可引起不同程度的肾积水,而积水梗阻可不同程度地影响损害肾功能。林天东认为,肾积水已提示梗阻上段肾内正向压力不足,不能推动结石下行,这可看作是肾虚的客观指标,并始终把补肾贯穿于整个输尿管结石治疗中。有报道称,温补肾阳能使肾内正向压力增加,推动结石下行[3]。林天东认为肾积水在10 ~ 25 mm之间为轻度,一般排出结石后积水即可消失,对肾功能影响不大,临床上补肾通利排石即可奏效。肾积水在25 ~ 35 mm之间为中度,梗阻积水对肾功能有不同程度损害,对此类患者常重用温肾药,药可选用胡桃仁、九香虫、黄芪、白术、淫羊藿、补骨脂等,以激发肾之气化功能,升清降浊,排浊( 石) 于外。肾积水在35 mm以上为重度,梗阻已对肾功能造成严重损害,且结石停留时间过久,与输尿管黏连甚至已有肉芽组织与结石包裹,这类患者非药物所能奏效,主张微创输尿管镜下碎石或取石,或开放性手术取石治疗。

3. 2 辨证治疗

林天东基于长期的临床实践,在“肾虚”而“膀胱湿热”的理论指导下,结合海南当地的黎药经验,以补肾疏通排石汤治疗输尿管结石: 鸡矢藤30 ~ 60g,葛根、海金砂、车前子各20 g,胡桃仁、金钱草各30 g,淫羊藿、石苇、萹蓄各15 g,九香虫、甘草各10g。血尿者加小蓟、白茅根各15 g凉血止血; 疼痛甚者再加白芍、延胡各15 g缓急止痛; 合并肾绞痛者配合西医抗炎、对症支持治疗; 恶心者加法夏15 g、藿香10 g和中止呕; 腹胀者加苏梗、枳实各10 g理气消胀; 若合并感染下焦湿热重者,暂去胡桃肉、九香虫、淫羊藿加蒲公英、野菊花各15 g清热解毒; 纳差者加神曲15 g、砂仁5 g健胃消食。一般肾绞痛患者宜抗炎、对症、支持治疗,恢复食欲后再给予中药治疗。患者用药期间鼓励多运动、多喝水。排石后患者因通利排石、损伤气阴,故林天东主张滋补气阴,常用六味地黄汤加太子参、麦冬、天冬、五味子、枸杞子、白术等滋阴补气、调理善后。

上方在辨证结合辨病基础上,灵活加减治疗,选择好适宜治疗病例,多数患者均能奏效排石。

4 典型验案

李某,男,38岁,2007年7月6日因左中下腹牵引左腰部疼痛、尿频急、恶心1 d就诊。患者自诉日前凌晨3点开始左中下腹疼痛,不适并伴血尿1次,疼痛可向左腰部反射,当时到急诊就诊。B超示左输尿管中段结石9×6 mm,左肾积水20 mm,因体外冲击波碎石B超无法定位而求治于林天东。症见左上腹隐痛,可向左腰部放射,腹闷胀不适,舌质淡红,苔薄黄腻,脉弦滑。血常规WBC9. 8×109/ L,NEU% 0. 66,NEU6. 4×109/ L。尿常规BLD( + + ) ,PRO( - ) ,WBC( + ) 。诊断石淋( 左输尿管结石并左肾积水) ,证属膀胱湿热下注、肾气不足,治以补肾通利排石。方药: 胡桃仁、鸡矢藤、金钱草各30 g,葛根20 g,车前子、海金砂各20 g,石苇、扁蓄、川牛膝、枳实各15 g,九香虫、淫羊藿、川芎、甘草各10 g。7剂每日1剂,复煎取汁1000 ml分2次温服,并嘱咐患者多运动、多饮水。胡桃仁每次服15 g,直接嚼服。

2007年7月13日二诊: 患者精神改善,疼痛已缓解,饮食正常,小便频急,小便时欲大便感,舌质淡红,苔腻薄,脉弦滑。B超示左输尿管下段膀胱入口处结石9 mm×6 mm,左肾积水16 mm,血、尿常规正常,结合辨病治疗,故在前方基础上减川芎加乌药、川楝子各15 g理气导滞,促进结石排出,每日1剂,复煎分2次温服,并嘱患者药后40 min多运动,多喝水。

2007年7月20日三诊: 患者于7月18日晚服药运动后排下1枚结石,约8 mm×6 mm,次日B超复查示双肾、输尿管、膀胱、前列腺未见异常,饮食二便自调,微感腰酸,口干乏力不适,舌质淡红,苔薄白,脉细数。此乃排石通淋后肾阴不足、津气虚弱之征,治宜滋阴补气,方药为六味地黄汤加味: 熟地、茯苓、山药、太子参、麦冬、天冬、枸杞各15 g,山萸肉、泽泻、丹皮、白术、五味子各10 g。共5剂每日1剂,复煎分2次温服。患者服5剂症状消失,疾患告愈。

5 结语

林天东根据《诸病源候论·诸淋病》中“诸淋者,由肾虚而膀胱热故也”的病机概括,指出石淋是肾虚为本,膀胱湿热为标,其病位在肾与膀胱,治以补肾和通利膀胱湿热,并根据多年的临床经验,在通利膀胱湿热的治疗中,重用海南当地黎药鸡矢藤,明显提高排石率,降低肾绞痛的发作。组方补肾舒通排石汤治疗,方中胡桃仁、淫羊藿温肾助阳; 九香虫补肾、理气止痛,三药合用补肾壮阳,促进肾的气化功能升清降浊( 石) 于外; 金钱草、石苇、海金砂、车前子、萹蓄清热利水、通淋排石; 鸡矢藤、葛根舒解尿管挛拘、止痛排石。鸡矢藤本是海南当地散瘀止痛黎药,林天东基于其能松弛输尿管平滑肌的药理,在治疗时重用其解痉排石,葛根助鸡矢藤解除尿管挛拘,促进排石,诸药合用共奏补肾解痉、通淋排石之功。

林天东在中医学辨证论治的前提下,注重对输尿管结石的辨病治疗,其体现在辨结石的大小、位置、肾积水方面,并始终贯穿于整个治疗过程中。就结石位置而言,体现在对输尿管上中下段不同位置、用药加减不同的辨病论治,充分体现了他辨证与辨病相结合的临床经验和辨证思路,源于古而又不拘于古,结合现代药理大胆创新,疗效显著,这种临床诊疗思路是非常值得我们后学学习和借鉴的。