王晞星四逆散治疗慢性胃病、雷诺病及高脂血症等症经验

5.高脂血症

高脂血症属慢性病，常需服用调脂药物维持治疗。王晞星认为高脂血症的发生为脏腑功能失调所致。肝主疏泄，调畅周身气血津液，肝郁脾虚，脾胃升降失常，水谷精微化生不归常途，异生为脂浊，留滞脉络，发为本病。因此调理肝脾，调和肝胃，脾健胃和，杜绝水谷精微异生之源，即可使脂浊自消，气血和畅，疾病向愈。组方用药常投予四逆散加郁金15g，泽泻15～30g。

6.肝功异常

肝功异常者，或原有慢性肝病所致，或药物性肝损伤所致，临床表现为食欲减退，乏力，胁痛，恶心，厌食油腻，黄疸等。肝属木，性升发，喜条达，肝与胆互为表里，相互经脉络属，共司疏泄。王晞星认为肝功能异常病位在肝，病机特点是肝胆不利，肝胃失和。故临证中应投予疏肝利胆，疏肝和胃之剂调和治疗，四逆散加半夏、陈皮、黄芩、女贞子、鸡骨草、五味子化裁施治，其中女贞子、鸡骨草、五味子属降酶专病用药。

7.肝咳

《素问·咳论》云：“五脏六腑，皆令人咳，非独肺也”。肝咳之特点为阵发性呛咳，咽痒即咳，夜间咳嗽，临睡平卧即呛咳气逆，尤夜间子丑时咳嗽频作，干呕，黎明平旦时缓解，白昼一般不咳或仅轻微咳嗽，王晞星认为其病机特点为肝失疏泄，郁而化火，木火刑金，或肝肺气机失调，木叩金鸣。基本病机是气机升降失常，肺气上逆。正如彭子益所言“木动风升，第一克土气，第二耗木气，第三煽动火气，第四侮金气”。因此，王晞星认为调肝即是降肺，肝气疏泄有权，肺气肃降有序，咳逆自止，选用四逆散与杏苏散合方化裁调畅肝肺气机，恢复肺之宣肃功能而肝咳自平。

8.胃食管反流性咳嗽

胃食管反流性咳嗽属慢性咳嗽，是指胃内容物、胃酸等误吸反流入气道所致的咳嗽。西医治疗措施包括抬高睡眠体位、半卧位，服用胃动力药物，服用抑酸剂等。王晞星认为辨治该病应以治本为主，其咳嗽源于胃食管反流病引起，故应从辨治胃食管反流病入手。其基本病机为肝胃不和，胃失和降，投予四逆散加减化裁收效。药物选用柴胡、白芍、枳实、半夏、陈皮、芦根、冬瓜子、生薏仁、鱼腥草、紫菀、冬花等。

9.食管癌

食管癌多发于老年人，是消化道常见肿瘤，临床表现为食物吞咽时哽噎不顺，甚则不能下咽入胃，食入即吐，属于祖国医学“噎膈”范畴。

王晞星认为食管与胃相接连，与肝脾关系密切。食管癌的病机特点是脾虚失运，胃失和降，肝失疏泄，痰气互结交阻于食管而成噎膈。食管癌以脾虚肝胃不和型最为常见，多见于术后恢复期、素体虚弱之人及中晚期食管癌患者，症见乏力，形体消瘦，吞咽不畅，纳差，舌体胖，质淡红，边齿痕，苔薄白，脉沉细。治宜健脾疏肝和胃，以六君子与四逆散合方化裁施治；肝胃阴虚型多见于阴虚体质及食管癌放疗后患者，症见吞咽不畅，嗳气反酸，纳谷不香，口干口渴，舌红少苔或花剥苔，舌有裂纹，脉细。以柔肝养阴，和胃降逆为主施治，常投予四逆散与一贯煎合方化裁；痰热内阻型多见于食管癌早中期患者，症见胸脘痞满，吞咽不畅，口干口苦，眠差，或胸闷嗜睡，舌红，苔黄厚，脉滑。治以清热化痰、和胃降逆为主，投予四逆散与小陷胸汤、温胆汤合方化裁。

10.胃癌

胃癌是消化系统最常见的恶性肿瘤之一，主要临床表现有胃脘胀痛，恶心呕吐，食欲减退，呕血，黑便，腹部扪及包块，形体消瘦，贫血等，属中医学“ 胃脘痛”“积聚”“胃反”“反胃”等范畴。

王晞星认为胃癌的病机特点是中土受损，脾虚失运，胃失和降，肝失疏泄，脾胃、肝脾、肝胃脏腑功能不调，日久痰瘀毒聚，胶结阻于胃腑发为癌肿。胃癌最常见的证型是脾虚肝胃不和，治宜健脾疏肝和胃，可予六君子汤与四逆散合方化裁。肝胃阴虚型者，治疗宜柔肝养阴，和胃降逆，投予四逆散与一贯煎合方化裁。抗癌祛毒辨病用药如天龙、浙贝母、山慈菇、菝葜、野葡萄藤、白花蛇舌草、三棱、莪术、藤梨根等随证酌加。

11.消化系统肿瘤诊疗过程中的各种变证

①胃癌术后出现继发性反流性食管炎：以烧心、反酸症状为主时，常投以四逆散加减化裁：四逆散加半夏、陈皮、瓦楞子、乌贼骨、黄连、吴茱萸、浙贝母、公英、甘草等药随症加减。②食管癌放疗后发生放射性食管炎：出现胸骨后疼痛、呛咳、反酸或呕血、吞咽困难者，属阴虚胃逆，治疗宜养阴柔肝、和胃降逆，投予一贯煎合四逆散加减化裁：生地、沙参、麦冬、当归、川楝子、延胡索、柴胡、白芍、枳实、半夏、陈皮、浙贝母、山慈菇等。③晚期食管癌患者出现食管梗阻：临床表现吞咽困难，难以下咽，呕吐白涎，咳呛，呃逆，辨证属胃气上逆，治疗以疏肝和降胃气为主，方药选用四逆散与旋覆代赭汤合方化裁：柴胡、枳实、白芍、半夏、陈皮、旋覆花（包煎）、代赭石、郁金、砂仁（后下）、威灵仙、冬凌草、急性子等。④围放、化疗期消化道不良反应：围放、化疗期间常会发生或轻或重的消化道不良反应，以恶心、呕吐为主要表现，常投以四逆散、六君子汤、温胆汤合方化裁调畅气机，升清降浊，疏肝健脾，和胃止呕。方药：柴胡、枳实、白芍、半夏、橘皮、竹茹、云苓、太子参、白术、甘草等。恶心呕吐明显者，常常橘皮、竹茹均30g大剂使用。

［体会］ 唐容川《血证论》言“四逆散乃疏肝理气、和降胃气之通剂，借用处尤多”。临证中，四逆散所治病症发病均与肝气郁结相关，是肝失疏泄，肝郁气滞影响到胃，胃失和降而引发的一系列症状群。因此四逆散证可分为两大症状群：其一是脾胃症状群，包括胃脘痞胀，胃脘胀痛，以“胀”为其特征，以及胃气上逆的表现如嗳气、干呕、恶心呕吐等；另一大症状群是肝郁症状群，包括心情抑郁，情志不畅，胁肋胀痛不适，喜太息，嘿嘿不欲食等，而又以脾胃症状群为主，肝郁症状群为兼。因此临证中只要审证病机符合肝气犯胃，胃失和降者均可异病同治，灵活运用四逆散合方加减化裁。

四逆散选药精当，配伍严谨，方中柴胡“主心腹肠胃结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新”，其推陈致新之效全赖枳实行气导滞以实现，柴胡、枳实相伍，升降结合，柴胡透达少阳而升清，枳实通下阳明而降浊；柴胡与白芍相伍，疏柔相济，体用兼顾；枳实与甘草相伍，枳实行气导滞，甘草益气和中，调和脾胃；芍药与甘草相伍，酸甘敛阴，缓急止痛；芍药与枳实相伍行气养血，气血同调。四逆散药仅四味，却共奏疏肝理气、舒畅一身气机，气血并调之效，故临证中还可以用于各种疼痛治疗，尤其广泛应用于癌性疼痛的治疗。

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