柴胡加龙骨牡蛎汤治乳衄

王某，女，39岁。患左乳头溢出血性液体，或黄色浆液2年余，呈间歇性。行经期量有增加。曾两次做双乳B超均提示：乳腺增生；左乳后方导管稍宽；左乳实性结节。建议手术。因不愿手术切除，欲服中药治疗。观其之前所服中药，有大、小柴胡汤，逍遥丸，消瘰丸，乳癖消之类中药，未见显效。邀余诊治。刻诊：间歇性乳头溢液，时有血性，胸胁胀闷，左乳胀憋，心悸烦躁，惊惕不安，失眠易怒，耳鸣抑郁，小便灼热，大便时干，舌红苔黄，脉弦。

辨证为肝胆郁热证。

处方：柴胡加龙骨牡蛎汤原方：柴胡9克，龙骨、牡蛎（先煎）各20克，黄芩9克，党参9克，桂枝6克，茯苓15克，姜半夏9克，大黄4克，生铁落（先煎）30克，生姜2片，大枣4枚。7剂，水煎服，日1剂，分2次服。

服上方7剂后左乳头溢液，血水明显减少，但挤之仍有外溢，仍烦躁抑郁、乳胀、胸闷显著改善。大便已稀畅，唯觉精神不振，纳食不佳，多郁善虑，乃肝木克土之征，守上方加白术15克，去大黄，守方服用3周，时值月经来潮，未见乳衄出现。嘱其保持心情舒畅。时至今日未再发生乳衄。

按：本例前医曾抓主症“乳衄”，采用疏肝解郁未获显效。余舍主症，抓副症：胸胁胀闷，乳房胀憋，烦躁心悸，惊惕不安，失眠易怒，耳鸣抑郁，一派神经系统方面病症。忽思《伤寒论》110条：“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”证属三阳并病，阴阳错杂，肝胆郁热证。与《疡科心得集》：“疡科之证……在中部者，多属气郁火郁，以气火之俱发于中也”的发病规律是完全吻合的。《疡医大全·乳衄门主论》：“乳衄乃忧思过度，肝脾受伤，肝不藏血，脾不统血，肝火亢盛，血失统藏，所以成衄也。”但临床所见本病多见于性情急躁，多怒善郁，情志不遂，致肝郁而成。本病应侧重于肝。盖乳头属肝，肝为刚脏，为纳血之海，最易固静，而性喜条达，一有抑郁，则肝气不舒，郁而生火，破血妄行，旁走横溢，遂成“乳衄”之症。朱丹溪所谓：“气有余便是火。”故方中柴胡、黄芩合用苦寒以清泄肝胆郁热；龙骨、牡蛎、生铁落（易铅丹）能镇惊安神、敛阴止血、软坚散结，而生铁落辛凉质重，善于平肝，木平则火降；大黄、茯苓通利二便，使郁热从下而出；柴胡、桂枝合用，辛散郁热，与半夏、生姜合用，善泄肝胆郁热；党参、大枣扶助正气，使郁热去，而正气存。二诊思其肝木过亢，克伐脾土，守方去大黄，加白术，健脾益气，使肝脾得调，气血得复，不止血而血止，收到了速效。