刘丽坤教授运用经方治疗食管癌吞咽障碍经验

3 “ 开气结，化痰瘀”是食管癌吞咽障碍的治疗法则

《景岳全书》曰：“噎膈者，隔塞不通，食不能下，故曰噎膈。食入反出者，以阳虚不能化也，可补可温，其治犹易 ；食不得下者，以气结不能行也，或开或助。”指出食物入胃反出在于脾阳虚，食物不得下咽为气结，需行气开结。《医学心悟》云：“古方治噎膈，多以止吐之剂通用，不思吐，湿症也，宜燥。噎膈，燥症也，宜润。”提出了治疗大法以滋阴燥湿为主。《笔花医镜》中提到了不同病位的治法，“上脘槁，能饮水而食难进。下脘槁，食可入而久复出，启膈散主之，佐以四君子汤。不能食者，胃气虚而难受也，六君子汤主之”。《秘传证治要诀及类方》载 ：“噎膈乃是痰为气所激而上，气又为痰所膈而滞。痰与气搏，不能流通。”食不能下，乃气结不能行，又与痰浊阻于上，不得畅通。刘师在临床上认为，首先应解除患者进食困难的难题，以改善营养状况为先，气虚滞者用六君子合四逆散加减，补气开结、理肝脾以疏达气机，痰瘀者用小陷胸汤加减攻逐邪实。

3.1 补气开结，协调肝脾梗噎通

刘师认为，疾病早期，正气尚未虚弱，常常以内郁实证为主，但该病早期症状隐匿，患者对吞咽不畅不易重视，来诊时多癌毒已成，正邪交织，故患者就诊时多伴随周身乏困等气虚表现，日久虚实夹杂，各种病理产物阻于食道致吞咽不畅。气虚本源在于脾虚，气虚而致的气滞结于食道，抵阻食物下行，故而吞咽困难，加上肿瘤本身为邪毒，聚于体内，日久耗伤气血，正气一部分用于调动运化水谷精微，另一部分与癌毒抗争，久而水谷缺乏动力输化，如此往复，胃气虚弱，无力承纳食物，拒食物于上，最终正气渐衰不敌癌毒。正如朱震亨所言，“胃虚元气不足诸病所生”，胃气的盛衰决定着预后。同样《素问·平人气象论》记载，“人以水谷为本，故人绝水谷则死，脉无胃气亦死”，亦阐述了胃气乃病情转归的关键。

患者吞咽困难，梗噎难耐，早期虽有饥饿感，但欲食无力下咽，日久脾胃无水谷充养，气血乏源，胃气渐衰。刘师方选六君子汤合四逆散加减疏肝运脾。两方补益脾胃之气，开食管之气结，兼祛痰湿之源，又可防肝病传脾，做到了未病先防。吞咽不畅，即咽喉、食管部肌群无力，脾主肌肉，故从脾入手。六君子汤补气开结，所补之气即肌力，从而加强食管局部肌肉收缩。有研究通过建立恶病质肌肉萎缩小鼠移植瘤模型，证实了六君子汤具有防治恶病质小鼠肌肉萎缩的功效［9］。四逆散疏郁行气，“大气一转，其气乃散”，方中柴胡配伍白芍理达肝气，使柴胡升散无耗血之虞，枳实、柴胡一升一降调肝脾，转气机，畅中焦。加减药中刘师常用威灵仙，取其消结之力，引药上行直达病所。《本草正义》言威灵仙 ：“以走窜消克为能事，积食停痰，血凝气滞，诸实宜之。”［10］历代皆以为祛风湿、止痹痛之良药，其消骨鲠之能亦是常人皆知。本身癌毒郁于体内，酌加抗癌之品如预知子、急性子、藤梨根解毒散结。

3.2 攻逐痰瘀，通上达下疼痛去

吞咽疼痛可以用于判断病机发展和病势走向，较吞咽不畅的症状更为严重。食管癌初起发病以吞咽不畅为著，邪气渐盛，痰瘀凝于胸膈，直至出现吞咽疼痛。究其发病本质在于食管肿瘤在消耗人体过程中引起气虚，致水液输布推动缓慢，经脉不利，而成气滞，气阻于咽，邪气聚之，炼液成痰，日久郁而成瘀，局部气结痰瘀胶阻，故吞咽疼痛，夹黄白黏痰于其间，咳之不出，咽之不下。气机上下不得通达，纳食少，肠气无力推导，常伴有大便硬结难下，如此往复，恶性循环。《伤寒论》138 条云“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者”，吞咽伴随着食道肌肉收缩可看作局部按压，吞咽疼痛即按之压痛，痰瘀者可用小陷胸汤治之，吞咽疼痛伴有下焦不通者更为适宜。褚侍中言 ：“外病疗内，上病救下。”方中瓜蒌清热化痰、开结润下，善通胸膈之弊。刘师认为，下焦气机受阻，必反于上，腑气通畅，气机方可上通下达。黄连性寒，泻降上焦火热，半夏降气涤痰、散瘀结，连夏并用，辛开苦降，与瓜蒌三者皆具燥湿化痰之效，使痰化浊消。痰涎多则加芦根、金荞麦、炙麻黄、杏仁宽胸祛痰、宣发肺气，使痰可清、结可散，有“其高者因而越之”之意。肺主皮毛，其华在毛，通窍于鼻，与外界相通，刘师在治法上常提到“给邪以出路”，即运用宣肺透热之品驱邪，使上焦聚集的邪气从表透、从里散，有“提壶揭盖”之义。肠腑不通，或是便结者，通过下法使邪气有路可走，间接疏利上焦气机，痰清气和瘀自消，两法殊途同归。小陷胸汤既可清上焦瘀痰，又可导下焦糟粕，最为适宜。癌毒乃为阴结之物，张介宾注“阴静而凝，故成形”，肿瘤内血管丛生，聚为团块。加减药中，刘师喜添虫类之品，如蜈蚣、鳖甲、壁虎等搜剔削坚、攻毒破瘀［13］，以药之良毒攻逐体内癌毒，通利经脉。

4 验案举隅

患者，女，78 岁，2021 年 7 月 13 日于山西省中医院初诊。主诉 ：吞咽不畅 2 月余。患者 2 月前无明显诱因出现吞咽不畅，伴四肢乏力，遂就诊于当地医院，胃镜提示食管中上段鳞癌，完善其他检查排除转移可能。因病发位置特殊，采取手术根治风险大，当地医院建议患者行同步放化疗。家属考虑老妪年事已高，恐其身弱不能承受放化疗之苦，欲选择中药保守治疗遂来诊。刻下症见 ：形瘦神疲，吞咽不畅伴有疼痛，如鲠在喉，强食硬物少许，必嚼稀糜方可下咽，咽时偶觉痰阻欲呕，四肢倦怠疲乏，口中和，饮水一般，眠酣，二便正常。既往体健。舌暗，苔薄，六脉濡弱少力。辅助检查 ：生化检查提示白蛋白 30 g/L。

中医诊断 ：噎膈（ 气虚痰瘀）

西医诊断 ：食管中上段鳞癌

治则 ：益气散结，兼化痰瘀。中药予六君子汤合四逆散加减治疗。处方：党参 30 g，白术 10 g，茯苓 20 g，清半夏 15 g，陈皮 10 g，柴胡 6 g，枳壳 6 g，白芍 6 g，威灵仙 30 g，急性子 30 g，藤梨根 30 g，菝葜 30 g，当归 10 g，黄芪 30 g，石见穿30 g，牡蛎 30 g，干姜 10 g，豆蔻 10 g（后下），甘草片 10 g，生姜 10 g，大枣 10 g。14 剂，日进 1 剂，水煎 200 mL，早晚 2 次饭后温服。

2021 年 8 月 8 日二诊 ：患者诉服上方后，吞咽不畅改善，进食较前增多，面色好转，力渐增。但吞咽硬物伴有疼痛，鼻干，大便不畅，三日一行。舌质暗，苔薄，脉较前有力。处方 ：首方去豆蔻、干姜，加黄连 6 g、炒决明子 30 g、瓜蒌 30 g。续开 14 剂，服法同前。

2021 年 8 月 30 日三诊 ：服完上方，患者诉大便得通，自觉气机舒畅，鼻干基本消失，咽下食物疼痛不适感明显改善。考虑虽正复，但瘤肿尚在，故前方加蜈蚣 2 条、醋鳖甲 30 g 软坚消瘤，续服21 剂，嘱患者定期复诊，同时建议患者积极采取中西医结合治疗，协同控制肿瘤进展。

按：《医贯·噎膈》中言：“噎膈者，饥欲得食。但噎塞迎逆于咽喉胸膈之间。在胃口之上。未曾入胃，即带痰涎而出。若一入胃下，无不消化，不复出矣。”该患者尚能纳食，胃气尚存，癌肿发于上段，痰气相搏，滞于食道，夹有瘀象，临床需从此入手以改善患者营养低下的状况。本案患者初诊以虚为主，兼有痰瘀，处方以六君子汤合四逆散加减，又加当归、黄芪增强补气培中之效，先健其胃气，抓住改善预后的先机，防止传变 ；威灵仙引药上行，直达病所 ；急性子、石见穿利膈化瘀 ；藤梨根、菝葜解毒抗癌。有文献提及大剂量使用威灵仙会出现严重的消化道反应，50 g以上甚则出现低血容量休克，刘师临床上常用威灵仙 30 g、急性子 30 g、石见穿 30 g 治疗食道诸疾，透骨软坚、通窍搜顽痰。牡蛎软坚化痰散癌结，豆蔻行气醒脾开胃。患者再诊时吞咽不畅缓解，且正气明显恢复，故可增强攻邪之力，前方加小陷胸汤培中攻邪散结。《临证指南医案·噎膈反胃》有载 ：“病食噎不下膈吐出，此在上焦之气不化，津液不注于下，初病大便艰涩。”患者出现鼻干、大便艰难，故去辛温之品豆蔻、干姜，加黄连降气顺痰，瓜蒌宽胸理膈。患者年事已高，六腑功能减退，传导失司，治疗老年便秘，刘师认为妄用峻下之法易伤正气，常选润肠降逆通腑之品决明子配伍，助大肠传导蠕动，缓通糟粕。三诊得知患者气机畅达，正盛邪弱，遂乘胜追击，加蜈蚣 2 条、醋鳖甲 30 g 散结化瘤。

5 结语

目前对于不可手术患者，中晚期食管癌吞咽困难往往采取姑息性治疗，内窥镜下疗法尚存在较高的不良事件 。此外，基于网络药理学及多个机制研究发现，中药可通过磷脂酰肌醇 3- 激酶 - 蛋白激酶 B（PI3K-Akt）、血管内皮生长因子（VEGF）等信号通路作用于食管癌靶点，起到抗肿瘤血管生成、抑制肿瘤生长、预防淋巴结转移的作用［17］。刘师善于将整体与局部相结合，灵活遣方，以开气结、化痰瘀为治疗原则，补护中焦，适时攻邪。经方力专效宏，在治疗食管癌吞咽障碍上效如桴鼓。本文总结刘丽坤教授临床运用经方治疗食管癌吞咽障碍经验，希望对该病的中医治疗有所裨益。

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