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刘丽坤教授运用经方治疗食管癌吞咽障碍经验

  • 文章导读:刘丽坤,山西省中医院,肿瘤科,主任医师,教授。从事临床工作多年,对中西医结合防治肿瘤的研究有较深造诣。擅长中西医结合治疗肺癌、胃癌、食管癌、结肠癌、直肠癌、肾癌、肝癌、鼻咽癌、舌癌、牙龈癌等实体肿瘤及相关并发症。为全国第二批优秀中医临床人才等荣誉。本文介绍刘丽坤教授运用经方治疗食管癌吞咽障碍经验。吞咽障碍是食管癌最典型的临床表现,其中以吞咽不畅、吞咽疼痛最为突出,严重影响了患者的营养摄入,关系到疾病的预后。刘丽坤教授认为,食管癌吞咽障碍的病机以虚为本,以气结痰瘀为标,治疗上应整体与局部相兼顾,其根据患者症状表现及病位的不同运用经方治疗,收效甚佳。本文总结刘丽坤教授运用经方治疗本病的经验,中医人网站(tcmer.com)收集整理转载如下,以飨同道。

     

    3 “ 开气结,化痰瘀”是食管癌吞咽障碍的治疗法则

    景岳全书》曰:“噎膈者,隔塞不通,食不能下,故曰噎膈。食入反出者,以阳虚不能化也,可补可温,其治犹易 ;食不得下者,以气结不能行也,或开或助。”指出食物入胃反出在于脾阳虚,食物不得下咽为气结,需行气开结。《医学心悟》云:“古方治噎膈,多以止吐之剂通用,不思吐,湿症也,宜燥。噎膈,燥症也,宜润。”提出了治疗大法以滋阴燥湿为主。《笔花医镜》中提到了不同病位的治法,“上脘槁,能饮水而食难进。下脘槁,食可入而久复出,启膈散主之,佐以四君子汤。不能食者,胃气虚而难受也,六君子汤主之”。《秘传证治要诀及类方》载 :“噎膈乃是痰为气所激而上,气又为痰所膈而滞。痰与气搏,不能流通。”食不能下,乃气结不能行,又与痰浊阻于上,不得畅通。刘师在临床上认为,首先应解除患者进食困难的难题,以改善营养状况为先,气虚滞者用六君子合四逆散加减,补气开结、理肝脾以疏达气机,痰瘀者用小陷胸汤加减攻逐邪实。

    3.1 补气开结,协调肝脾梗噎通

    刘师认为,疾病早期,正气尚未虚弱,常常以内郁实证为主,但该病早期症状隐匿,患者对吞咽不畅不易重视,来诊时多癌毒已成,正邪交织,故患者就诊时多伴随周身乏困等气虚表现,日久虚实夹杂,各种病理产物阻于食道致吞咽不畅。气虚本源在于脾虚,气虚而致的气滞结于食道,抵阻食物下行,故而吞咽困难,加上肿瘤本身为邪毒,聚于体内,日久耗伤气血,正气一部分用于调动运化水谷精微,另一部分与癌毒抗争,久而水谷缺乏动力输化,如此往复,胃气虚弱,无力承纳食物,拒食物于上,最终正气渐衰不敌癌毒。正如朱震亨所言,“胃虚元气不足诸病所生”,胃气的盛衰决定着预后。同样《素问·平人气象论》记载,“人以水谷为本,故人绝水谷则死,脉无胃气亦死”,亦阐述了胃气乃病情转归的关键。

    患者吞咽困难,梗噎难耐,早期虽有饥饿感,但欲食无力下咽,日久脾胃无水谷充养,气血乏源,胃气渐衰。刘师方选六君子汤合四逆散加减疏肝运脾。两方补益脾胃之气,开食管之气结,兼祛痰湿之源,又可防肝病传脾,做到了未病先防。吞咽不畅,即咽喉、食管部肌群无力,脾主肌肉,故从脾入手。六君子汤补气开结,所补之气即肌力,从而加强食管局部肌肉收缩。有研究通过建立恶病质肌肉萎缩小鼠移植瘤模型,证实了六君子汤具有防治恶病质小鼠肌肉萎缩的功效[9]。四逆散疏郁行气,“大气一转,其气乃散”,方中柴胡配伍白芍理达肝气,使柴胡升散无耗血之虞,枳实柴胡一升一降调肝脾,转气机,畅中焦。加减药中刘师常用威灵仙,取其消结之力,引药上行直达病所。《本草正义》言威灵仙 :“以走窜消克为能事,积食停痰,血凝气滞,诸实宜之。”[10]历代皆以为祛风湿、止痹痛之良药,其消骨鲠之能亦是常人皆知。本身癌毒郁于体内,酌加抗癌之品如预知子、急性子、藤梨根解毒散结。

    3.2 攻逐痰瘀,通上达下疼痛去

    吞咽疼痛可以用于判断病机发展和病势走向,较吞咽不畅的症状更为严重。食管癌初起发病以吞咽不畅为著,邪气渐盛,痰瘀凝于胸膈,直至出现吞咽疼痛。究其发病本质在于食管肿瘤在消耗人体过程中引起气虚,致水液输布推动缓慢,经脉不利,而成气滞,气阻于咽,邪气聚之,炼液成痰,日久郁而成瘀,局部气结痰瘀胶阻,故吞咽疼痛,夹黄白黏痰于其间,咳之不出,咽之不下。气机上下不得通达,纳食少,肠气无力推导,常伴有大便硬结难下,如此往复,恶性循环。《伤寒论》138 条云“小结胸病,正在心下,按之则痛,脉浮滑者”,吞咽伴随着食道肌肉收缩可看作局部按压,吞咽疼痛即按之压痛,痰瘀者可用小陷胸汤治之,吞咽疼痛伴有下焦不通者更为适宜。褚侍中言 :“外病疗内,上病救下。”方中瓜蒌清热化痰、开结润下,善通胸膈之弊。刘师认为,下焦气机受阻,必反于上,腑气通畅,气机方可上通下达。黄连性寒,泻降上焦火热,半夏降气涤痰、散瘀结,连夏并用,辛开苦降,与瓜蒌三者皆具燥湿化痰之效,使痰化浊消。痰涎多则加芦根、金荞麦、炙麻黄杏仁宽胸祛痰、宣发肺气,使痰可清、结可散,有“其高者因而越之”之意。肺主皮毛,其华在毛,通窍于鼻,与外界相通,刘师在治法上常提到“给邪以出路”,即运用宣肺透热之品驱邪,使上焦聚集的邪气从表透、从里散,有“提壶揭盖”之义。肠腑不通,或是便结者,通过下法使邪气有路可走,间接疏利上焦气机,痰清气和瘀自消,两法殊途同归。小陷胸汤既可清上焦瘀痰,又可导下焦糟粕,最为适宜。癌毒乃为阴结之物,张介宾注“阴静而凝,故成形”,肿瘤内血管丛生,聚为团块。加减药中,刘师喜添虫类之品,如蜈蚣鳖甲、壁虎等搜剔削坚、攻毒破瘀[13],以药之良毒攻逐体内癌毒,通利经脉。

    4 验案举隅

    患者,女,78 岁,2021 年 7 月 13 日于山西省中医院初诊。主诉 :吞咽不畅 2 月余。患者 2 月前无明显诱因出现吞咽不畅,伴四肢乏力,遂就诊于当地医院,胃镜提示食管中上段鳞癌,完善其他检查排除转移可能。因病发位置特殊,采取手术根治风险大,当地医院建议患者行同步放化疗。家属考虑老妪年事已高,恐其身弱不能承受放化疗之苦,欲选择中药保守治疗遂来诊。刻下症见 :形瘦神疲,吞咽不畅伴有疼痛,如鲠在喉,强食硬物少许,必嚼稀糜方可下咽,咽时偶觉痰阻欲呕,四肢倦怠疲乏,口中和,饮水一般,眠酣,二便正常。既往体健。舌暗,苔薄,六脉濡弱少力。辅助检查 :生化检查提示白蛋白 30 g/L。

    中医诊断 :噎膈( 气虚痰瘀)

    西医诊断 :食管中上段鳞癌

    治则 :益气散结,兼化痰瘀。中药予六君子汤合四逆散加减治疗。处方:党参 30 g,白术 10 g,茯苓 20 g,清半夏 15 g,陈皮 10 g,柴胡 6 g,枳壳 6 g,白芍 6 g,威灵仙 30 g,急性子 30 g,藤梨根 30 g,菝葜 30 g,当归 10 g,黄芪 30 g,石见穿30 g,牡蛎 30 g,干姜 10 g,豆蔻 10 g(后下),甘草片 10 g,生姜 10 g,大枣 10 g。14 剂,日进 1 剂,水煎 200 mL,早晚 2 次饭后温服。

    2021 年 8 月 8 日二诊 :患者诉服上方后,吞咽不畅改善,进食较前增多,面色好转,力渐增。但吞咽硬物伴有疼痛,鼻干,大便不畅,三日一行。舌质暗,苔薄,脉较前有力。处方 :首方去豆蔻、干姜,加黄连 6 g、炒决明子 30 g、瓜蒌 30 g。续开 14 剂,服法同前。

    2021 年 8 月 30 日三诊 :服完上方,患者诉大便得通,自觉气机舒畅,鼻干基本消失,咽下食物疼痛不适感明显改善。考虑虽正复,但瘤肿尚在,故前方加蜈蚣 2 条、醋鳖甲 30 g 软坚消瘤,续服21 剂,嘱患者定期复诊,同时建议患者积极采取中西医结合治疗,协同控制肿瘤进展。

    按:《医贯·噎膈》中言:“噎膈者,饥欲得食。但噎塞迎逆于咽喉胸膈之间。在胃口之上。未曾入胃,即带痰涎而出。若一入胃下,无不消化,不复出矣。”该患者尚能纳食,胃气尚存,癌肿发于上段,痰气相搏,滞于食道,夹有瘀象,临床需从此入手以改善患者营养低下的状况。本案患者初诊以虚为主,兼有痰瘀,处方以六君子汤合四逆散加减,又加当归黄芪增强补气培中之效,先健其胃气,抓住改善预后的先机,防止传变 ;威灵仙引药上行,直达病所 ;急性子、石见穿利膈化瘀 ;藤梨根、菝葜解毒抗癌。有文献提及大剂量使用威灵仙会出现严重的消化道反应,50 g以上甚则出现低血容量休克,刘师临床上常用威灵仙 30 g、急性子 30 g、石见穿 30 g 治疗食道诸疾,透骨软坚、通窍搜顽痰。牡蛎软坚化痰散癌结,豆蔻行气醒脾开胃。患者再诊时吞咽不畅缓解,且正气明显恢复,故可增强攻邪之力,前方加小陷胸汤培中攻邪散结。《临证指南医案·噎膈反胃》有载 :“病食噎不下膈吐出,此在上焦之气不化,津液不注于下,初病大便艰涩。”患者出现鼻干、大便艰难,故去辛温之品豆蔻、干姜,加黄连降气顺痰,瓜蒌宽胸理膈。患者年事已高,六腑功能减退,传导失司,治疗老年便秘,刘师认为妄用峻下之法易伤正气,常选润肠降逆通腑之品决明子配伍,助大肠传导蠕动,缓通糟粕。三诊得知患者气机畅达,正盛邪弱,遂乘胜追击,加蜈蚣 2 条、醋鳖甲 30 g 散结化瘤。

    5 结语

    目前对于不可手术患者,中晚期食管癌吞咽困难往往采取姑息性治疗,内窥镜下疗法尚存在较高的不良事件 。此外,基于网络药理学及多个机制研究发现,中药可通过磷脂酰肌醇 3- 激酶 - 蛋白激酶 B(PI3K-Akt)、血管内皮生长因子(VEGF)等信号通路作用于食管癌靶点,起到抗肿瘤血管生成、抑制肿瘤生长、预防淋巴结转移的作用[17]。刘师善于将整体与局部相结合,灵活遣方,以开气结、化痰瘀为治疗原则,补护中焦,适时攻邪。经方力专效宏,在治疗食管癌吞咽障碍上效如桴鼓。本文总结刘丽坤教授临床运用经方治疗食管癌吞咽障碍经验,希望对该病的中医治疗有所裨益。

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