张士卿运用四妙丸加减治疗小儿湿疹经验

张士卿教授乃全国名中医，师从中医临床大家王伯岳、于己百等人，从事中医儿科临床、教学研究近40载，博览群籍，笃于实践，学验俱丰且善用经方验方。张教授根据自己多年临床经验用“四妙丸”加减治疗小儿湿疹取得满意疗效，笔者有幸随其临诊，受益颇丰。现择张教授治疗湿疹经验介绍如下。

　　1病因病机

婴儿湿疹是一种常见的、由多种因素引起的具有明显渗出倾向的皮肤炎症反应,俗称“奶癣”“胎敛疮”。中医古代文献对湿疹早有认识，如《外科正宗》记载：“儿生胎中，母食五辛，父餐炙煿遗热与儿，生后头面遍身发为奶癣，流脂成片，睡卧不安，瘙痒不绝。”《医宗金鉴》认为其病机“由心火脾湿受风而成”。此病近年来在婴幼儿发病中有逐渐上升趋势,而且易成慢性反复发作。尤其体胖婴儿多发，皮损多分布于头面等部位，严重者可侵延颈部、肩胛部，甚至遍及全身。《医宗金鉴·外科心法要诀》记载:“胎敛疮，此症生婴儿头顶，或生眉端，又名乳癣，痒起白屑，形如癣疥，由胎中血热，落草受风缠绵，此系干敛，有误用烫洗，皮肤起粟，搔痒无度，黄水浸淫，延及遍身，即成湿敛。”明确指出本病多因胎中遗热遗毒，或饮食失调、脾失健运、内蕴湿热、外受风湿热邪而致。属中医学胎毒、湿毒范畴。其中湿邪为发病的主要因素，由于湿性黏滞重着，易留难去，故湿邪引起的皮肤病，病情缠绵，难以速愈。
   
　　张教授认为婴儿湿疹主要原因在于孕母在孕期或新生儿期恣意饮食,过食辛辣刺激荤腥动风之物，伤及脾胃，致使脾失健运，湿热内蕴。又兼外受风邪，内外两邪相搏，浸淫血脉，内不得疏泄，外不得透达，郁于肌肤腠理之间，故皮肤疹出色红瘙痒或津水流溢。张教授认为治疗应以清热利湿止痒为主要治法，故选用四妙丸加减治疗婴儿湿疹取其清利湿热、祛风止痒、燥湿健脾之意。
   
　　四妙丸原方是在《丹溪心法》二妙散的基础上加了牛膝和薏苡仁。方中以黄柏为君，其性苦寒，取其寒以胜热，苦以燥湿，既能清热燥湿又能泻火解毒。臣以苍术，因其辛散苦燥长于祛湿，因湿自脾来故，取其燥湿健脾，使湿邪去而不再生。佐以牛膝，性善下行，能补肝肾，祛风湿，引药下行使湿自下去。薏苡仁取其甘补淡渗，健脾燥湿，对于脾虚湿滞者尤为适用。又因其性偏凉，能清利湿热。四药共用，标本兼顾，使湿热得除。

　　张教授运用此方治疗婴儿湿疹往往根据患儿具体情况随证加减。如瘙痒甚加荆芥、防风，由于痒自风来，故止痒必先疏风，疏风止痒以祛除在表之风邪。面部湿疹严重者加薄荷、板蓝根，薄荷散头面风热；板蓝根可上行清热解毒。疹色红甚、热毒重者加蒲公英、野菊花以加强清热解毒之力。湿热重加车前子渗湿泄热，导湿热下行从水道而去，使邪有出路。加赤芍或牡丹皮行气通络，活血散瘀，气行则营卫畅通，营卫畅通则邪无滞留。

　　2典型案例
   
　　验案1  患儿吴某，男，3月，2008年12月16日就诊。家长代诉，患儿出生1月头面部出现红色皮疹，瘙痒甚，后患部破溃流水，形成黄色结痂，愈后复出，舌红苔黄。张教授治以祛风止痒、利水渗湿、燥湿健脾。四妙丸加减：苍术6 g、黄柏6 g、白鲜皮10 g、地肤子10 g、茯苓15 g、薏苡仁30 g、蒲公英15 g、车前子10 g（包）、滑石15 g（包）、炒防风6 g、川萆薢10 g、炒山药15 g、甘草6 g、白蒺藜10 g。3剂，2 d 1剂，水煎服。服后没有新的皮疹出现，破溃减少，结痂明显脱落，瘙痒减轻。6 d后复诊时，去滑石、川萆薢，加薄荷6 g(后下)、金银花10 g，继服3剂，2 d 1剂，最后药渣泡水用纱布蘸取轻敷患部。6 d后诸症明显好转，上方去白蒺藜，加牡丹皮6 g、赤芍6 g，2剂，按上述方法继服，诸症悉除。
   
　　按 

　　患儿脾失健运，湿热内蕴，浸淫血脉，内不得疏泄，外不得透达，郁于肌肤腠理之间，故见皮肤出现红色皮疹，破溃流水，形成黄色结痂。治以疏风止痒、利水渗湿、燥湿健脾。方中黄柏既能清热燥湿，又能泻火解毒；苍术取其辛散苦燥，长于祛湿；牛膝引药下行，使湿自下去；车前子渗湿泄热，导湿热下行从水道而去，使邪有出路。再结合药水外敷，药效直接作用于患部，加速愈合。
   
　　验案2  患儿孙某，男，10月，2009年4月3日就诊。就诊时见患儿双侧面颊布满红色皮疹，枕部皮疹稍稀疏，无破溃，瘙痒甚，纳差,舌红，苔黄厚腻。治以祛风止痒、利水渗湿。四妙丸加减：苍术6 g、黄柏6 g、茯苓15 g、白鲜皮10 g、金银花10 g、滑石10 g（包）、薏苡仁15 g，板蓝根10 g、荆芥6 g、甘草6 g、淡竹叶10 g、焦山楂10 g、炒麦芽10 g、焦神曲10 g、赤芍6 g、薄荷6 g（包）。3剂，水煎服，2 d 1剂，药渣泡水轻敷患部。服后皮疹颜色减轻且再未出现新的皮疹，纳差好转，仍瘙痒。6 d后复诊,上方去淡竹叶、炒麦芽、焦神曲、薄荷，加地肤子10 g、白蒺藜10 g,继服3剂，仍按上述方法服用，6 d后皮疹消失，诸症愈。
   
　　按 

　　患儿饮食失调，脾失健运，内蕴湿热，外受风湿热邪而致皮疹。治以祛风止痒、利水渗湿。由于痒自风来，止痒必先祛风，祛风止痒以祛除在表之风邪，故加荆芥；面部湿疹严重者加薄荷、板蓝根。薄荷散头面风热，板蓝根可上行清热解毒。

　　3体会
   
　　《幼科发挥》云：“心火者，君火也。小儿诸疮，皆胎毒也。父母命门之中原有浮火，胚胎之始，儿则受之，既生之后其火必发为一切恶疮，名曰胎毒者是也。”婴儿湿疹是婴儿常见的皮肤病，其病机以内虚为本，“风湿热毒邪”外壅肌肤为标，治疗要标本兼顾，注意化湿、祛风、清热、解毒。为了减少此病的发生，孕母在孕期或新生儿期尽量少食诸如海鲜、腥辣刺激、牛羊肉等肥甘厚物。