王明芳分期论治眼底出血症的经验

3　死血期宜痰瘀同治
　　
死血期多在发病后2～3月内，病积日久，见眼底血色黯黑，部分出血吸收，机化开始形成。原为玻璃体出血者，可见大量黄白色颗粒，此为血红蛋白降解产物和细胞碎片，并见膜状物形成，发病累及黄斑部者常出现黄斑囊样水肿。机化形成是死血期向干血期转化的表现，黄斑囊样水肿的出现是血病及水的具体反映，即出血作为第二病因对视网膜的损害，结合久病多瘀、痰瘀互结的理论，治疗上应着重考虑瘀、痰、水三字，即破血祛瘀、痰瘀同治及水血同治。眼内出血瘀积，日久不化而成死血。治死血停留之疾，一般的活血化瘀药物已难担此任，而宜破血通络行瘀，首选通窍活血汤。其方以麝香活血开窍通络，常用50～120mg，冲服，另可加地龙、三棱、莪术等药，以增强活血通络的作用。血病日久，可引起痰水为患，痰浊水湿停积又能导致瘀血内生。正如《血证论》所说：“血积既久，亦能化痰”；“水病而不离乎血，血病不离乎水。”在眼底具体表现为硬性渗出、机化形成、黄斑囊样水肿。若为痰瘀互结者，以硬性渗出、机化物为主；若为血与水互结者，以黄斑囊样水肿及软性渗出为主。前者用二陈汤合桃红四物汤加减，后者用五苓散合血府逐瘀汤加减。若病属玻璃体积血，数月不愈，目无所见者，常加破血逐瘀汤药如三棱、莪术、五灵脂、水蛭、虻虫等。

4　干血期宜扶正散结
　　
在干血期时，大部分出血已吸收或完全吸收，遗留少许死血块或仅为机化灶，或玻璃体内有大量膜状物。此期多在3个月以上，治当扶正散结，着重注意视网膜功能的恢复和机化物的清除。在出血全过程中，眼内组织经受了出血、瘀血、死血、干血等这些第二病因的损害，玻璃体浓缩、液化，视网膜、脉络膜功能受损，故在后期治疗上应特别重视扶正。扶正从补益气血、滋补肝肾两方面入手。出血后血液耗损，气血双亏者，宜气血双补，常用八珍汤加减。血伤及精，精血同亏者，表现有头晕耳鸣，腰膝酸软，舌红少苔，脉沉细等或无全身伴随症状，均为肝肾不足，治宜补肝肾，益精血，常用驻景丸加减方加减。驻景丸加减方寓滋补与活血于一方，治疗眼底出血症后期疗效较好。
　　
软坚散结主要从化痰散结、祛瘀散结、消食散结三方面考虑。祛瘀散结用于死血仍有残存者，常用药如三棱、莪术、水蛭等；化痰散结用于瘀血消散、机化明显者，常用药如浙贝、海藻、昆布、半夏等；消食散结用于眼底机化形成伴胃纳欠佳者，常用药如炒山楂、鸡内金、炒麦芽等。3种软坚散结药在干血期常需合用，而软坚散结疗法又常与扶正明目方合用。常用方药为：茺蔚子、楮实子、菟丝子、枸杞子、昆布、海藻、鸡内金、炒山楂各15g，浙贝、郁金各10g，炮甲珠5g，丹参30g。

5　典型病例
　　
曾某，女，52岁，干部。1996－03－22初诊。
　　
自述5天前突然左眼视力下降，在本市某医科大学附属医院就诊，诊为“左眼视网膜中央静脉阻塞”，前来我院求治。
　　
检查：右眼视力1.2，左眼0.2，左眼前节（－），晶状体、玻璃体透明，视乳头充血，连界清楚，整个视网膜见鲜红色出血灶，以视乳头为中心，呈放射状分布，视网膜血管大部分被出血遮盖，黄斑部出血较少，仅为圆点状出血，中心凹光反射不见，伴见舌红苔黄，脉弦数。眼底荧光血管造影提示造影后期通过未被出血遮盖的血管可见荧光充盈迟缓，造影后期弥漫性强荧光。诊断：左眼络阻塞（左眼视网膜中央静脉阻塞），证属实火伤络，治以清热平肝，凉血止血。方用生蒲黄汤加减。
　　
药用：生蒲黄、旱莲草、石决明、蕺菜各25g，川牛膝、郁金、仙鹤草各15g，荆芥炭、生地、丹皮各12g。每日1剂，煎服。
　　
1996－04－02二诊：视力如前，眼底出血色趋暗红，未见新鲜出血。因出血基本停止，故此时治疗应以活血化瘀为主，方用血府逐瘀汤加减。
　　
药用：桃仁、当归、川芎、赤芍、枳壳、柴胡各10g，生蒲黄、郁金各15g，丹参30g。每日1剂，煎服。
　　
1996－04－19三诊：左眼视力0.5，眼底出血少部分吸收，舌红苔薄而干，脉细，于二诊方去生蒲黄，加地龙15g，三棱、莪术、僵蚕、浙贝各10g，全蝎6g。每日1剂，煎服。连服20剂后检查：左眼视力0．8，眼底出血已大部分吸收，仅颞上方视网膜有数小块陈旧性出血灶，黄斑中心光反射可见，全身伴见纳差，舌红少苔，脉沉细。治用扶正明目，补益肝肾，兼以软坚散结。方用驻景丸加减方加减。
　　
药用：楮实子、菟丝子、车前子、木瓜、炒山楂、鸡内金各15g，丹参30g，僵蚕、郁金、浙贝各10g，每日1剂。
　　
上方服10剂后，患者纳差消失，右眼视力1.2，左眼视力1.0，左眼眼底出血全部吸收。随访半年，左眼视力一直为0.9～1.0。

作者简介：王明芳，女，1939年1月生；教授，主任医师，博士生导师；中医眼科学专业；研究方向：中医药防治出血性眼底病的临床研究。

作者单位：王明芳　梁凤鸣　雷晓琴(成都中医药大学　附属医院，四川　成都　610072)

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