陈宝义教治疗小儿缓慢型心律失常经验

缓慢型心律失常包括窦性心动过缓、窦房阻滞、Ⅱ度以上房室传导阻滞、病窦综合征等一系列心电图和临床表现。在小儿时期，其发病原因以病毒性心肌炎所致者最为常见。此类心律失常如得不到及时正确的治疗，往往会造成病情迁延、数年不愈，甚至遗患终身。业师陈宝义教授几十年来，一直致力于小儿心脏疾病的研究，临床经验丰富，认为病毒性心肌炎所致的缓慢型心律失常，其病机演变过程主要分三个阶段：发病之初，以湿毒侵心、阻遏心阳为主；病情迁延不愈，以心阳受损、日久及肾为主；病至后遗症，则以瘀阻心络、心阳不振为主。不论何种病期，其病机关键均是心阳受累，使心脏不能正常发挥其主血脉之功能，最终导致脉运不畅。因此在治疗上，应抓住这一基本病机，在辨证论治的基础上，施以通阳、温阳、振阳之法，每收奇效。兹摘要介绍如下。

1　湿遏心阳，治主化湿解毒通阳

心肌炎急性期伴发的缓慢型心律失常，多属湿遏心阳证，系因感受阴湿毒邪，损伤心体，阻遏阳气所致。湿毒之邪袭人，首犯肺胃，进而蕴于脾胃，先损伤脾胃之阳气，继而累及于心。心主血脉，湿毒侵心，阻遏心阳，则宗气无力鼓动血脉，致使经脉不畅而发病。其主要临床表现为恶寒发热，呕吐腹泻，头重肢困，食欲不振，或发热起伏，缠绵不愈，脘腹胀满，继之出现胸闷，气短，乏力，心悸，脉濡或迟或缓或结代，舌淡，苔白腻。治疗上宜以化湿解毒、益气通阳为法，方用藿连汤加味(藿香、川连、厚朴、苍术、茵陈、桂枝、黄芪、川芎、甘草)。方中藿香、厚朴、苍术行气化湿、健脾通阳，茵陈、川连解毒祛湿，桂枝、黄芪、川芎益气活瘀通阳，甘草调和诸药，共奏化湿解毒、通阳复脉之功。
　　
若素体阳盛，湿邪从阳化热，或湿毒久郁而化热，症见心烦、发热，可加栀子豉汤以清热除烦。
　　
例1：吴某，男，8岁。1991年7月24日入院。病前有上呼吸道感染史。乏力倦怠、面色苍白、时憋气1个月，现时发低热，纳呆，大便稀，每日2～3次。查体：体温36.9℃，精神略差，咽部充血，双肺(一)，心律不齐，心率54次/分，腹稍胀，四肢发凉，舌质淡红，苔白腻，脉濡缓、结。心电图示窦性心动过缓，Ⅱ度Ⅰ型窦房传导阻滞。心肌酶GOT35u/L，HBDH325u/L。X线胸片示心胸比例56%。心功能示左室收缩功能下降。诊断：急性心肌炎。辨证：湿毒留恋，心阳被遏。治以化湿解毒，益气通阳法。药用：藿香10g、川连5g、厚朴10g、苍术15g、茯苓10g、桂枝10g、郁金10g、黄芪15g、炙甘草5g，水煎服，日1剂。治疗1周，患者大便恢复正常，低热消退。宗前法继续调治6周，乏力、憋气、苍白均明显减轻。心电图明显好转，仍有窦性心律不齐，心率67次/分，心肌酶恢复正常。门诊继续调治6个月，复查胸片心胸比例缩小至52%，心功能恢复正常，诸症消失。

2　心肾阳虚，治倡温阳益气复脉

心肌炎病情迁延时表现的缓慢型心律失常，主要以Ⅱ、Ⅲ度房室(或窦房)传导阻滞和病窦综合征等多见。其基本病机为心肾阳虚、脉运涩滞。不论是湿毒伤阳，抑或是阴损及阳，均能导致心阳虚损，日久下累及肾，心肾阳虚，使心脉失于温煦鼓动，气血运行不利，血脉涩滞不通，遂发本证。主要症状为心悸怔忡，胸闷心痛，形寒肢冷，面色苍白，自汗乏力，脉沉迟无力或沉细、沉涩、结代。治疗上宜以益气温阳、活血复脉为法，应用自拟温阳复脉饮加减(桂枝、淫羊藿、制附子、炙麻黄、细辛、生熟地、山萸肉、党参、黄芪、丹参、炙甘草)。方中，桂枝、附子、麻黄、细辛、淫羊藿补心肾而助阳气、散寒结而通经脉，生熟地滋补肾阴，意在阴中求阳，党参、黄芪、灸甘草、丹参益气活血复脉，诸药相配，共奏温阳益气、活血复脉之功。
　　
例2：李某，男，10岁，1993年8月30日就诊。患心肌炎2年余，经常出现乏力，心悸，胸闷、头晕，多汗等症状。体检：面色苍白，精神倦怠，咽稍红，双肺(一)，心音稍低，心律不齐，心率52次/分，腹软，舌质淡胖，苔白腻，脉濡缓无力。EKG示窦性心动过缓，Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞。超声心动图示左心室扩大，室间隔运动幅度减低。心肌酶正常。诊断：迁延性心肌炎。辨证：心肾阳虚，痰瘀留滞。治以温阳益气、化痰逐瘀为法。药用黄芪、制附子、灸麻黄、桂枝、淫羊藿各10g，熟地15g、山萸肉10g、丹参15g，半夏、陈皮、郁金各10g，炙甘草6g。水煎服，每日1次。治疗1月患儿症状消失，四肢温，心率升至64次/分，Ⅱ度房室传导阻滞转为Ⅰ度，继予原方化裁调治2年6个月，心率始终维持在60～76次/分，心电图与超声心动图恢复正常。

3　瘀阻心阳，治重活血通脉振阳

心肌炎后遗症出现的缓慢型心律失常，多因瘀阻心络、心阳不振所致。瘀血内阻的成因，既可因湿热毒邪壅滞于心，致使血运滞涩滞，阳气亏虚，无力鼓动血脉而致，又可因阴血亏虚，血液运行涩滞而发，若失治误治，则瘀血久羁不去。该型患儿往往伴见心脏扩大或心肌肥厚，临床症状视心动过缓的轻重而不同，轻者可无自觉症状，也可见有面色黯滞，口唇不荣，心胸刺痛，胸中窒闷，心悸怔忡，倦怠乏力等表现，重者甚至可反复出现昏厥。舌质或隐青或有瘀斑，苔薄，脉涩或弦细涩或结代。治疗上应长期坚持活血化瘀、养血通脉之主法，同时不忘振奋心阳，基本方应用通脉口服液(当归、三七、降香、赤芍、山楂、姜黄)。方中当归、三七活血、补血、和血，降香、姜黄化瘀兼行气，气行则血行，山楂散瘀兼以悦脾，赤芍凉血散瘀并佐诸药之偏温，共奏活血化瘀、养血通脉之功。阳虚甚，脉迟者，加用麻黄附子细辛汤；气虚重，乏力者，加黄芪、党参；兼阴虚者，加生熟地、麦冬、玉竹；复感邪毒者，加用野菊花、虎仗、丹皮等。
　　
例3：王某某，男，14岁。1995年7月11日初诊。患病毒性心肌炎3年余，平时偶有胸闷乏力，心前区刺痛，无其他不适。饮食、二便正常，曾多次查心电图均示窦性心动过缓、Ⅱ度Ⅰ型窦房传导阻滞、心率40～56次/分，查体：精神好，咽稍充血，双肺(一)，心音有力，心律不齐，心率52次/分，腹软。舌质隐青，苔薄，脉细涩。查超声心动图示左心室稍扩大，心肌酶正常。诊断：心肌炎后遗心律失常。辨证：瘀阻心络，心阳不振，脉行不畅。治以活血化瘀，养血通脉为主，予通脉口服液(每ml含生药0.3g)，每次25毫升，每日2次。用药3个月，临床症状消失，心率增至56～60次/分。继续巩固治疗1年，心率增至62～70次/分，复查超声心动图左心室回缩至正常。随访3年，患者心电图一直正常。
　　
综上所述，陈宝义教授治疗小儿缓慢型心律失常的思维方法与临床经验，可以概括为几方面：一是重视审因论治。将造成缓慢型心律失常的“湿毒”、“阳虚”、“痰瘀”等原发或继发病因，作为在不同病程阶段的辨证治疗重点。二是善用温热类药物。针对缓慢型心律失常不论何种病因、病期均属“心阳受累”的基本病机认识，主张“只要无明显热证表现者，即可大胆使用温热药物，不必脉证悉具”。三是强调遣方用药的合理配伍。比如，在重点应用温阳药的同时，根据阴阳互根理论，常配以生熟地、山萸肉、玉竹等滋阴之品，既能于阴中求阳，使阴阳互生，又可兼制诸药温热之性，避免长期服用温热药之弊端。