海藻玉壶汤治疗声带息肉探析

声带息肉是五官科的常见病、多发病, 症状为较长时间的声音嘶哑, 病理改变主要是声带的边缘, 有半透明、白色或粉红色表面光滑的息肉, 手术为主要的治疗手段。但部分患者因种种原因不能手术, 部分患者手术效果不佳或易复发, 与之比较中医药治疗有其优势和价值。

声带息肉属中医学“喉喑”范畴, 中医药治疗“喉喑”较西医有明显的优势[1]。但细究这些经验, 主要是治疗慢性喉炎的经验, 治疗声带息肉的很少, 且零星散载各处, 专门论著极其少见。目前, 中医药治疗声带息肉, 虽不乏效如桴鼓之例, 但更有弃我中医, 以手术全部取代之势, 这种状况急待改变。

声带为发声之主要部位。古人因科学技术发展的限制, 缺乏窥视声带形态的手段, 只能认识到声出于喉而赖于肺气。《景岳全书》对喉喑的病因病机及辨证论治作了系统的论述, 认为“急喉喑”多为实证, 常因风寒、风热、痰热犯肺, 肺气不宣、邪滞喉窍, 声门开合不利所致, 并用“金实不鸣”, 概括急喉喑的病因病机[2-3]。“慢喉喑”多为虚证, 多为阴虚、气 (阳) 虚、痰瘀所致。肺如金钟, 若欲钟鸣, 既要“中空”, 还需“无损”。若气阴不足, 肺脏虚损, 喉窍失养, 声户开合不利, 则如钟破而声出不宏, 故又用“金破不鸣”, 概括慢喉喑的病因病机。

明清以来“金实不鸣”“金破不鸣”的理论和从肺论治, 促进了“急喉喑”治疗的发展[1]。但对“慢喉喑”的价值, 却始终存疑, 特别是对声带息肉, 临床上这些患者无肺气虚损征象, 其长期声嘶等症状, 不能用“肺虚”解释, 从肺论治疗效不佳。相反, 患者常有多食肥甘厚腻及饮酒病史, 有脾胃受损、脾虚湿困的表现。干祖望教授更明确指出“金破不鸣, 其概念笼统模糊, 远远不能适应于临床”[4]。因而跳出“金破不鸣”的藩篱, 拓宽思路, 寻求声带息肉真正的病因病机, 势在必行。

而后多数医家认为, 声带息肉应从脾论治[5]。脾为后天之本, 气血生化之源。脾主水谷精微之输布, 使咽喉得以濡养。若脾强, 则气血生化充足, 中气充盈, 发声清亮有力。脾又为生痰之源, 若脾病, 水湿不得输布, 积而成饮, 聚而成痰。痰饮阻遏于咽喉, 日久积聚为息肉。脾虚痰阻是声带息肉形成和发展的重要原因。

《景岳全书》曰:“肺为声音之门”, “声由气发, 肺病则气夺, 此气为声音之户也”。肺气的充实有赖于脾气的滋养, 肺气虚根于脾气虚。肺脾气虚, 则声门失养, 开合失司, 形成声嘶。脾虚则水湿运化失司, 痰浊停聚于咽喉, 结聚为息肉, 声嘶缠绵难愈[6]。《素问·至真要大论》曰:“诸湿肿满, 皆属于脾”, 脾气虚可致津停, 湿邪内停, 困扰脾土日久为痰。干祖望更明白指出声带慢性肿胀、息肉多为脾虚之痰[7]。《素问·玉机真脏论》曰:“脾为孤脏, 其不及, 则令九窍不通”。臧达徳《履霜集》曰:“治之之法, 不在肺, 而在于脾……虚者补其母, 脾实则肺金有养”[8]。可见, 声带息肉从脾论治, 不但有充足的理论依据, 还对临床具有指导意义。

按中医学传统理论, 喉镜下所见的声带息肉为顽痰、积痰。其形成原因是:发声不当、过度, 饮食不节, 吸入污浊空气或慢性炎症刺激等, 致喉部脉络受损, 痰浊血瘀困结于声带。声带息肉核心病机为“痰瘀互结”, 与脾关系密切, 治疗大法为健脾化痰、祛瘀散结。喉镜下的“息肉”所见, 与声带息肉病因病机的新认识, 呼应谋合[9], 为其提供了有力佐证。

声带息肉证型的划分, 各家意见不一。但不外兼虚、兼痰、兼瘀三个证型[9], 分别以痰浊蕴结 (脾虚) 证、痰瘀交阻证、气滞血瘀证最为常见。声带息肉位居窍穴深处, 传统方法不能窥视, 病灶很小又非细菌性炎症, 即使局部充血、肿胀、组织增生十分明显, 对全身的影响仍很细微, 亦难以更改脉象。但并不因此, 可以小视局部病灶的表现, 例如声带息肉的嘶哑程度, 主要由息肉的大小和位置所决定。这就带来一个严重问题, 若沿用传统中医的四诊辨治, 大多将陷入“无证可辨”的困境。

吾师严道南教授认为, 耳鼻喉科疾病的辨治, 有其特殊性, 因为耳鼻喉科疾病, 常常缺乏全身的症状表现, 包括脉象、舌诊均可无明显变化, 甚至出现舌脉不符、整体局部相乖, 故辨证论治应全身与局部辨证结合, 主要根据局部表现和检查辨证[5]。其主张声带息肉的辨证, “应以病灶的情况, 即喉镜下所见, 作为主要依据, 以舌象的变化作为重要补充”。严老师认为, 息肉淡白或水肿样为兼虚症, 息肉色淡红充血样为兼痰症, 其中舌诊有苔或白腻苔者为“湿困脾阳”, 无苔或少苔, 为“脾虚生痰”, 息肉暗红晦暗样、舌紫或有瘀点为兼瘀症[7]。严老师的这些经验, 非常珍贵, 常令我等后学, 茅塞顿开。

声带息肉, 无论证型, 皆为本虚标实。脾虚则宗气不足, 多言易伤气生痰, 痰气凝结则成积赘;气虚又易血行不畅, 气血凝滞于声门即为息肉, 脾虚是声带息肉重要的基础。痰饮因虚而成, 故不可一味化除痰结。然而“虚处受邪即为实”, 痰瘀互结而形成的息肉本身为“实”, 因此本病又并非单纯虚症, 不可一味以补法治疗, 临床应标本兼治, 体现以和为贵的适中原则。声带息肉病因病机复杂, 要仔细辨证, 对证用药, 做到“有是证则用是药”, 用药宜平和, 慎用大补、攻坚化积过份峻烈之品, 若病情需要, 应在处方中加用制约的药物, 且一般用药宜少, 中病即止。

声带息肉的形成和各脏腑都有密切关系。如路志正大师提出“即使久喑治疗也应不忘宣发肺气”“痰瘀互结者, 也应在活血祛瘀、化痰散结的基础上宣发肺气, 肺气宣通, 气机调畅, 音哑自愈。”[10]有学者提出从肝治疗声带息肉[11-12]。可见, 从脾论治只是其主要方面, 临床上还需兼顾他脏。干祖望提出了一个简便有效判断受累脏腑的方法:发音失常有音调、音量、音色和音域四个方面。音调属肝, 如平时和言悦色者, 一发肝火, 音调也会高起来。音量属肺, 肺主宗气, 宗气一衰, 音量自然不大。音色属肾, 《素问·灵兰秘典论》云:“肾者作强之官, 伎巧出焉。”音色的甜纯润美, 都系之于肾。音域属脾, 脾为土脏, 土在五音中属“宫”, “宫”属五音之首, 所以音域与脾关系最为密切[13]。声带息肉患者, 音调、音量、音色和音域都有明显变化, 说明四脏皆为所累, 但最主要的变化是声音嘶哑, 音域受限, 故从脾论治最为重要。

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