干祖望治疗多涕症临证经验撷菁

1 按图乏术, 首创多涕病名

多涕症一病为干老首次发现并在医案中予以记录, 病名也由干老创立。本病在历代文献中未单独讨论, 《灵枢·忧恚无言论》中“涕出不收”为本病最早渊源, 《太平圣惠方》中的“鼻流清涕”也与本病相似。至于多涕二字同时出现, 最早见于梁代的《玉篇》称为“鼻齈”, 其中隋朝《广韵》为“齈”字注解谓:“多涕鼻疾”。同一时代的《诸病源候论》称为“鼻涕候”[1]。但是, 历代文献记载的多涕内容多零散而单一, 条理层次颇不鲜明, 学术内容也不够丰富。干老经过大量的临床观察, 将一贯涕量甚多, 病程较长, 而全身症状不鲜明这一症状特点的疾病命名为“多涕症”。其特点是:涕多如清水或稀浊, 自淋外溢, 清白而稀。

2 鉴别诊断, 区别鼻鼽鼻渊

干老将上述一系列症状的特征归纳命名为“多涕症”, 可以较为清晰地与“鼻鼽 (过敏性鼻炎) ”与“鼻渊 (鼻窦炎) ”区分进行鉴别诊断。干老认为:鼻鼽患者也以清涕较多为特征, 干老常形容为“清涕滂沱”, 但是患者常伴有鼻塞、鼻痒、喷嚏频作等一系列症状特点, 久之嗅觉下降, 常因鼻痒而时有揉鼻动作, 多涕症一般无全身症状[2]。鼻渊患者也以涕量较多为特征, 但“渊”者:浊涕下不止也。多见黄涕黏涕, 可随时间波动而有头痛特征, 多涕症多为清稀涕, 且涕量虽多一般不伴头痛症状。干老通过长期临证, 总结出多涕症的形象化特点:如在儿童, 鼻唇沟两侧或双鼻孔下方可见鼻涕污渍及浸泡所致红色皮损;如在老人, 清涕频频滴下, 默默无语, 饮食进餐时尤甚。

3 定位脏腑, 明辨病因病机

张志聪《素问集注》:“五脏受水谷之津, 淖注于外窍而化为五液”。泪汗涎涕唾分属肝心脾肺肾五脏, 而又互相影响。干老认为:本病的辨证过程中, 脏腑辨证尤重于自己修订的“表里寒热虚实标本体用”十纲辨证。首先要准确地定位到病变所属脏腑。清涕滂沱, 洪水肆虐, 应首先考虑肺脾肾三脏。肺为水之上源, 且开窍于鼻, 肺之通调水道功能失职, 不能水津四布、五经并行, 行水不利则为清涕, 灌注鼻腔则为病。脾居中焦, 为坤土之脏, 主运化, 不能升清降浊, 运化无权, 使得土不生金, 则无以制约。肾者, 水脏也, 肾阳煦动蒸腾一身之水气, 若肾阳衰惫, 摄纳无力, 不能固摄泛溢之水, 不能蒸腾阴冷之气, 也会造成清涕滂沱的局面。

4 肺气壅滞, 治当宣肺泄肺

干老认为:凡病皆分虚实两端, 如本病, 万不可见涕多而一味固涩。小儿及部分成人清涕奇多, 然扪之涕有黏性, 并非清稀水样。此为肺气壅滞之象, 候肺经有实邪。实邪偏表, 宜用宣肺, 实邪偏里, 宜用泄肺。曾治一老年女性郭某, 清涕奇多, 伴有咽痒咳嗽数月, 干老辨为肺冷金寒而摄纳无权, 但是细察病史, 认为本虽虚而标有浮邪, 用三拗汤加味:麻黄3g、杏仁6g、苏梗10g、薄荷3g、苏子10g、苏叶6g、桔梗6g、甘草3g。7剂而涕量大减。又治一青年男性王某, 清涕黏稠, 干老辨为弱冠血气方刚, 肺气壅滞, 处方予葶苈大枣泻肺汤:甜葶苈5g、大枣5g、桑白皮6g、辛夷6g、苍耳子10g、白芷6g、薄荷6g、黄芩3g、鱼腥草10g、桔梗6g。7剂即告收敛。

5 肺卫不固, 治当修筑藩篱

藩篱者, 屏障也。苏洵《六国论》:乃使蒙恬北固长城而守藩篱。干老认为:肺为华盖, 为人体第一道屏障, 非藩篱莫属。《素问·宣明五气论》:“五脏化液, 心为汗, 肺为涕。”所以, 多涕症很多由于肺怯金冷, 肺卫不固所致。治宜益气固表, 补肺敛肺。[5]曾治一沈姓女童, 多涕症四五年, 遇凉风即作, 干老在医案中写到:则唯一以肺怯为可能。多汗可卫气不固, 肺怯也。诱嚏为冷, 则肺本金脏, 畏寒畏燥, 不足之气则难以适应而然。取百合固金汤合玉屏风散加减:黄芪l0g, 白术6g, 防风6g, 百合10g, 生地10g, 熟地l0g, 地龙1Og, 元参l0g, 蝉衣3g, 升麻3g, 太子参10g。药进7剂, 清涕大减。

6 脾虚失运, 治当培土生金

干老认为:泪汗涎涕唾五液及痰饮均属水湿之属。某种程度可将多涕看作痰饮, 而脾居于中焦, 上下水湿斡旋之地, 为生痰之源, 也是生涕之枢纽。从五行生克来讲, 土克水, 土生金。通过运用健脾法, 一来可以补土制水, 遏制清涕的流量, 二来可以培土生金, 通过健脾达到补肺气的目的, 此“虚则补其母”之意。曾治一男性青年王某, 予以参苓白术散合二陈汤加减:太子参10g, 炒白术10g, 茯苓10g, 山药10g, 辛夷6g, 苍耳子10g, 半夏6g, 陈皮10g, 甘草3g。1周后症状减轻。

7 清涕滂沱, 治当温肾缩泉

对于无全身症状, 舌苔脉象也不典型, 无证可辨之多涕症。干老喜用缩泉丸, 缩泉丸出于《魏氏家藏方》, 本治下元虚寒, 小便频数或白浊、遗尿, 乍看非用来治疗多涕, 本是主治遗尿, 被干老用来治多涕, 实是匪夷所思。其实两者的病机均是肾阳衰惫, 肾气摄纳失职, 表现于下焦则为小便频数, 失于蒸腾, 表现于上焦则为清涕滂沱。曾治一杜姓女童, 流清涕已14个月。夏天不能自敛。无一切主观症状。检查:鼻腔 (—) 。舌苔薄, 脉平。干老予以缩泉丸:山药10g, 乌药6g, 益智仁10g, 党参10g, 百合10g, 诃子肉10g。药进7剂, 恢复正常, 能吹风扇。

干老临床治疗多涕症时又不是单一运用某法, 时常多法合用, 杂合以治, 配伍精妙而药味精少, 非常值得学习。兹选录医案一则共勉:

张某, 男, 27岁。1991年8月20日初诊。

鼻病6年, 主症清涕奇多, 滂沱淋下, 质清似水, 四季皆然。曾行下鼻甲部分切除手术, 稍缓解一些, 但近来依然如旧。检查:鼻腔无特殊, 舌苔薄, 脉平偏细。干老认为, 涕称肺液, 故其荣辱虚实, 全隶于手太阴。其多而质清, 畏寒拒冷, 显然肺气之虚怯可知。治从温经补肺入手。处方:
黄芪10g, 白术6g, 防风10g, 益智仁10g, 乌药6g, 山药10g, 百合10g, 诃子肉10g, 细辛3g, 甘草3g。7剂煎服。

药进7剂, 涕量明显减少, 后随访, 停药许久未反复。干老谓:6年顽症, 7剂玉屏风合缩泉丸竟然矢中其的, 当然毋事奢求。