干祖望辨治多涕症验案4 则

多涕症以鼻涕量多清稀、无法控制为特征, 但区别于过敏性鼻炎, 并无阵发性鼻痒、喷嚏等症状, 鼻腔分泌物呈浆液性。多涕症好发于儿童或老人, 体质虚弱者亦易患此病, 冬季发作较明显。由于此症在临床上较为多见, 故干祖望教授将其单独列出讨论并冠以“多涕症”之名。干老治疗本病疗效确切, 经验丰富, 兹录其医案4 则, 以作管蠡之望。

1　肺冷金寒缘兽困, 宣肺泄邪验标本

郭文绮, 女, 汉族, 63 岁, 1998 年10 月6 日初诊。1995 年因咳嗽检查肺部, 发现满肺病变, 但无法确诊何病。同时清涕滂沱下淋而无法自控, 伴咽痒,一痒即咳。检查: 咽( - ) , 鼻腔( - ) 。苔薄, 脉小细。本案光透满肺病变, 清涕滂沱, 乃肺冷金寒而摄纳无权, 当然事难控制。在理而言, 当温之补之敛之, 而且身感凛然, 卫气失固更明证此焉。但兽困肺经系之邪4 a, 甘于难以外泄, 如其一补一敛, 则此邪愈困愈无宁日矣。刻下本病属虚, 标病属实, 补虚攻实事难两显。暂宗中医“急标缓本”之例, 先攻后补: 麻黄3 g,杏仁6 g , 薄荷3 g , 苏梗10 g , 苏叶6 g , 桔梗6 g , 苏子10 g , 甘草3 g 。7 剂煎服。嘱其慎起居, 防风寒, 饮食忌辛辣。1998 年10 月13 日二诊: 药进7 剂, 涕量少而转稠。但仍然淋下难控制, 耳鸣消失, 仍痒而咳,新增汗多, 汗后发凉, 口腔中有异味, 纳食呆顿, 辨味尚可。薄黄苔, 脉细。此正以正气之虚, 诸益未见而( 副作用) 即来。麻黄沾唇, 汗即外出。咳仍未止, 涕仍较多, 事难进补, 只能继续泄邪。暂取杏苏散作过渡之需: 苏叶10 g , 苏子10 g , 杏仁10 g , 马兜铃6 g,射干3 g , 紫菀10 g, 蝉衣3 g , 枇杷叶( 去毛) 10 g , 桔梗6 g, 甘草3 g。7 剂煎服。

按: 多涕一症, 最早见于梁代的《玉篇》, 称为“鼻鼻曲辰”,隋《广韵》注“鼻曲辰”字谓: “多涕鼻疾。”《诸病源候论》称为“鼻涕候”。本病为一种缓慢不发展而不受人注意的慢性病, 有时也能因正气充沛而自愈。临床表现为涕量极多, 冬天更甚, 病程较长, 无全身症状。干老认为本病儿童多为实证, 乃肺经气盛火旺, 治疗以清肺利气化痰法为主; 老人多为虚证, 乃肾阳不足,纳气失权所致, 治疗多用补肾温阳纳气一法。本案患者年过6 旬, 清涕滂沱下淋而无法自控, 乃元阳无火, 纳气无权所致。涕为肺液, 出自肺窍, 肾是摄纳肺气的主宰者, 故干老云: “清涕滂沱, 乃肺冷金寒而摄纳无权, 当然事难控制。在理而言, 当温之补之敛之,而且身感凛然, 卫气失固更明证此焉。”但患者除多涕之主症外, 咳嗽已近4 a, 加之咽痒作咳, 所谓“无风不作痒”,故知患者除有肾阳不足之本虚外, 尚有外邪袭肺之标实。此虚实夹杂, 若单纯温之补之敛之, 恐有闭门留寇之弊, 则邪无去处, 愈困愈无宁日。故干老先治其标, 待邪去标尽之时, 再治其本。选用麻黄、杏仁, 取三拗汤之意宣肺解表止咳; 苏叶辛温,解表散风寒, 助三拗之力; 痰涕同源, 证同治亦同, 苏子质润不燥, 降气消痰, 即“消涕”也, 又能止咳; 苏梗偏于行气, 此外苏叶、苏子皆有行气之功效, “三苏”使气顺则痰消, 咳嗽自平; 薄荷质轻宣散, 祛风止痒利咽; 桔梗、甘草( 桔梗汤) 清利咽喉止咳。全方以攻为主, 服7 剂后涕量减少, 但邪困肺经4 a 之久, 加之患者本虚未复, 难以外泄, 麻黄、苏叶辛温解表之辈没有迅速驱邪外出, 反而使得汗出阴伤化燥, 出现涕量减少转稠, 咳嗽更形严重, 汗后发凉, 干老感慨“诸益未见而( 副作用) 即来”。外邪未除, 治法不变,继续泄邪, 取杏苏散之方化裁轻宣外邪, 苏叶辛温不燥, 开宣肺气, 使邪从表而解, 杏仁苦温而润, 肃肺化痰止咳, 上两味为杏苏散之主药, 加马兜铃、枇杷叶、紫菀、苏子清肺化痰止咳, 加射干、蝉衣清热利咽。全方仍以攻为主, 乃过渡之需。

本案乃老年患者, 本应以补肾温阳纳气为要, 干老没有拘泥于常法, 而是根据患者实际情况, 先急则治其标, 宣肺泄邪, 此较好地体现了中医“急标缓本”的原则。另外, 急则治其标也无固定之法, 回看干老本则医案, 既有辛温宣肺解表之三拗, 又有轻宣凉燥之杏苏, 都是法随证出, 这也很好地体现了仲景“观其脉证, 知犯何逆, 随证治之”的辨证论治原则。

2　肺怯卫虚华盖冷, 固金充兑犹堪珍

沈莲, 女, 13 岁, 南京中医药大学家属, 2002 年10 月5 日初诊。鼻病4～5 a 之久, 症之一为塞堵难通, 更以右侧为重点。一般冬重夏轻, 涕也较多, 色白, 质一般, 时有逆吸。同时鼻痒即嚏, 每作必数十个, 每天不一定次数, 但晨起之际必作, 大多以凉气为诱因, 多汗, 不畏寒。检查: 鼻腔干净, 鼻甲正常, 中隔为反“C”字型弯曲, 黏膜似乎有些弥漫性充血。皮划测( - ) 。舌薄苔, 脉平。

本案涕多清白不稠, 鼻窦炎似可不论。鼻甲一无症状, 慢性鼻炎亦难加冕。每天鼻痒作嚏, 殊似过敏性鼻炎。但嚏作而不狂, 亦不能斤斤于脱敏是求。捕捉第一手资料以求证, 肺怯为唯一可能。多汗可卫气不固, 肺怯也。诱嚏为冷, 则肺本金脏, 畏寒畏燥, 不足之气则难以适应而然。证之夏轻冬重而益信。证之脉舌, 亦无乖叛。治以补肺益气入手, 方从百合固金汤合玉屏风散化裁: 黄芪10 g, 白术6 g, 百合10g , 生地10 g , 熟地10 g , 元参10 g , 干地龙10 g, 蝉衣3 g, 太子参10 g , 升麻3 g 。7 剂煎服。按: 患者主要症状为鼻塞、鼻痒而嚏, 从西医的角度看确实比较符合过敏性鼻炎的诊断, 但是干老认为在临床上, 不必斤斤计较于西医的诊断, 而应着重于中医的“证”,即所谓异病同治之理。

关于治病和治证, 干老曾写过一则有趣的医话,通过自身的一个小故事来说明问题: 夏三月, 人人皆是短袖夏装仍嫌烦热时, 生病卧薪的干老竟然穿了羊毛衫, 只有一个症状, 就是怕冷, 为了驱寒, 他去面馆吃了一碗加了很多辣椒和花椒的拉面, 出来后浑身舒爽, 愉快无比, 然而半小时后即恢复到恶寒状态, 后自服温阳汤剂, 二三日即痊愈。辣椒面仅仅治了“症”,而温阳汤剂才是治了“证”。

本案中, 依据涕色白, 汗多, 鼻症多以凉气为诱因, 结合患者年龄( 13 岁) 、病程( 4～5 a 之久) , 干老辨证为肺气亏虚, 兑金失充, 方从百合固金汤合玉屏风散化裁。方中玉屏风散益气固表止汗; 百合、二地、玄参滋阴充兑固金; 地龙、蝉衣祛风通络止嚏; 升麻载药上行; 太子参益气养阴, 补肺健脾, 因脾胃为后天之本, 土能生金, 脾气健旺则能调和五脏洒陈六腑, 此处用来, 有培土生金之妙。

干老裁方取药, 并无生冷怪癖的海陆珍馐, 也是一般的寻常之物, 疗效却高于疯狂堆砌中药或遍寻新药怪药的医生。确实, 高明的医生常常用寥寥几味草药治愈了疾病, 关键还是辨证准确, 用药贴切, 达到了“于无声处听惊雷”的效果。

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