干祖望辨治多涕症验案4 则

3　清涕滂沱久卧薪, 泻肺健脾治以恒

王向峰, 男, 汉族, 23 岁, 未婚, 1998 年9 月18日初诊。鼻涕奇多, 时历4～5 a 之久。入冬色黄质稠, 夏则白而稀, 鼻塞不通, 清除潴涕即通, 嗅力迟钝, 有时头痛头昏, 域在两边之鬓。检查: 左鼻腔有白色潴涕, 舌薄苔, 脉平。

患者年在得冠之后, 血气方刚之际, 肺气易于壅滞, 气盛则火, 火盛可炼痰, 涕者痰之亚流也。治从清金泻肺: 甜葶苈子5 g, 大枣5 g , 辛夷6 g , 白芷6 g,薄荷6 g , 苍耳子10 g , 鱼腥草10 g, 桑白皮6 g, 黄芩3 g, 桔梗6 g 。7 剂煎服。嘱其慎起居, 防风寒, 饮食忌辛辣。1998 年10 月14 日二诊: 26 d 内共服药7剂, 当进7 剂之后, 滂沱之涕即告收敛。辍药20 d, 故态复萌。检查: 两下道又见涕液潴留, 舌薄苔, 脉平。初诊以青年血气方刚, 其气必盛, 气盛化火而壅, 取用清金泻肺之剂, 一药而病去大半。惜乎一暴十寒,中途辍药以致诸症又来。本应第二药改取益气化瘀之法以后继, 现则计划打乱, 以即刻实行原定步序,只能进初诊方7 剂, 然后取用六君子汤加味: 太子参10 g , 白术6 g, 茯苓10 g , 山药10 g , 苍耳子10 g , 辛夷6 g, 陈皮10 g , 半夏6 g , 甘草3 g 。7 剂煎服。

按: 多涕症为一种缓慢发展而不受人重视的慢性病, 一般除了涕奇多而淋漓自下无法控制之外, 并无其他症状, 与鼻炎、鼻窦炎的多涕, 在性质上绝对不是一回事。本病无急症, 都是病程漫长, 好发于儿童和老人, 有实证和虚证之分。实证多因肺经气盛火旺, 虚证多因元阳无火、纳气无权, 本案为前者。此例多涕为年在得冠之后, 血气方刚之际, 肺气易于壅滞, 气盛则化火, 火可炼痰, 涕者痰之亚流也, 鼻为肺之窍, 涕出肺窍, 乃为多涕。缘于病出肺窍之鼻, 则其蹂躏之地在于肺经, 乃肺经气盛火旺而然, 故治法很明了。干老治从清金泻肺, 方随法出, 用仲景的葶苈大枣泻肺汤加减化裁。葶苈辛苦性寒, 辛散开壅, 苦寒沉降, 能泻肺气壅滞, 肃降肺气, 通调水道, 乃清金泻肺之要药, 配以甘缓之大枣, 挽葶苈性急泻肺下降之势, 防其药性猛烈而伤正; 辛夷、苍耳子、白芷、薄荷仿苍耳子散意, 用以除涕止渊, 并作引经之用; 鱼腥草、黄芩、桑白皮共助葶苈子以奏泻肺清热之功,桔梗质轻上浮, 开宣肺气, 祛痰排脓, 干老认为多涕治疗应根据其特点, 辨证用药, 常可用桔梗、鱼腥草等。患者当进7 剂之后, 滂沱之涕即告收敛。本来治疗计划是先取清金泻肺之剂治其标, 再取益气化瘀之法治其本, 然而患者症状改善后未来复诊, 停药20 多天, 又开始出现初诊时候症状, 仍然按照原先制定计划治疗, 既然初诊方服7 剂有效, 现故态复萌, 效不更方, 继续服用初诊方7 剂, 并告知患者服7 剂症状改善后, 要换方继续治疗, 防止病情反复。干老取用六君子益气健脾兼燥湿化痰, 更加山药健脾补肺, 再加辛夷、苍耳子兼顾鼻子症状, 全方以健脾补气为主, 一来脾健得运, 痰涕生化无源, 二来培土生金, 使肺气得充, 卫外御敌, 邪气无机可乘。

4　五液皆由真水出, 温肾缩泉效如神

杜某, 女, 5 岁, 1991 年7 月23 日初诊。流清涕已14 个月。去夏一度歇止, 今夏则不能自敛。另无一切自觉症状。检查: 鼻腔( - ) , 舌薄苔, 脉平。本案清涕滂沱, 查无阳性, 宗多涕症处理。以无邪无感, 独虑内虚, 收之敛之: 党参10 g, 益智仁10g , 山药10 g , 乌药6 g , 百合10 g , 诃子肉10 g 。7 剂煎服。1991 年8 月14 日二诊: 涕量已减少到正常。近日因吹风扇过多而再度滂沱淋漓, 色清不黄不稠。

检查: 鼻腔有浊性分泌物储积。舌薄苔, 脉细。淫涕始敛, 一经风冷而再度增多。当责之卫气不固, 玉屏风散主之: 黄芪10 g , 豆衣10 g , 白术6 g , 防风g , 百合10 g , 诃子肉10 g, 辛夷6 g。7 剂煎服。

按: 多涕一症, 在儿童多属实证, 缘于儿童纯阳之体, 气血方刚, 气盛则壅滞, 久而化火, 肺经气盛火旺, 肺窍之鼻自然生痰涕。本例患者虽是小孩, 亦无明显虚实之分, 大多数人必定遵常法治疗, 但干老深知中医的精华在于辨证论治, 若是肺经气盛火旺, 则涕的颜色多为黄色或者黄绿色, 脉多偏数, 舌苔也可略黄, 理应表现一派实证、热证, 但仔细观察, 患者除清涕较多之外, 并无明显其他不适, 也无明显外感。干老考虑, 从增强阳气固摄作用出发, 助补肾温阳纳气之法, 可回看初诊用方, 干老竟然用了缩泉丸化裁, 意在温肾壮阳, 收涩敛涕。缩泉丸出于《魏氏家藏方》, 常用来治下元虚寒, 小便频数或白浊、遗尿, 看似此方和本案没什么关联, 却被干老用来治多涕, 实在不可思议。深入分析, 两者的本质均是肾阳不足,肾气有摄纳之权, 肾阳一衰, 肾气摄钠失职, 即可见到下面的虚寒小便频数, 当然也可见到上面的清涕滂沱, 既然病机相同, 选同样的方法治疗就不足为奇了。方中益智仁温补脾肾, 固精涩尿, 乌药行气散寒,山药、党参健脾补肾, 四药合用, 下焦得温, 固摄有权, 则清涕自止。另用诃子旨在加强温肾壮阳、收涩敛涕作用。加百合一则是鼻为肺窍, 鼻病实为肺病, 久病肺易虚, 故用百合润肺养肺; 二则肺得百合养润, 通调得利, 津液得布, 清涕亦易消失。二诊时, 清涕几除, 又因遭外感, 再度淋漓, 当责之卫气不固, 故取玉屏风散化裁益气固表, 干老常用豆衣, 正所谓“一味豆衣, 胜过玉屏风”。另加百合意在养肺, 加诃子肉、辛夷兼顾清涕之症, 全方以补肺益气固表为主。

本案使我们见识到干老临证思辨的精妙之处:第一, 干老用方灵活, 抓住了缩泉丸证的本质, 告诉我们辨别病机, 据病机选方, 活用方剂以及扩大方剂的应用范围, 即使在主症和方剂的适应症状毫不相同的情况下, 仅因病机相合, 所需治法相符, 即可借用施治。第二, 干老用百合养肺, 正所谓邪之所凑, 其气必虚, 肾阳不足, 肺病先生, 首当其冲, 此例虽是肾阳不足, 已从肾论治达到了治病之要求, 但同时也用了补肺以达防未病之目的, 是真正掌握了“见肝之病, 知肝传脾, 当先实脾”之治未病精髓。

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