方剂心得十讲-焦树德-第六讲 除痰、消导、攻下的方剂-痞气丸（李东垣）

       川黄连24克、厚朴15克、吴茱萸9克、土炒白朮6克、黄芩6克、茵陈（酒炒）4.5克、炮姜4.5克、砂仁4.5克、人参3克、茯苓3克、泽泻3克、制川乌1.5克、川椒（炒）1.5克、肉桂1.2克、巴豆霜1.2克，共为细末，炼蜜为丸，每丸重1.5克。每服l～2丸，一日l～2次，以大便溏软为度。
       《难经》五十六难中说：「脾之积，名曰痞气。在胃脘，覆大如盘（大如覆盘）。久不愈，令人四肢不收，发黄疸，饮食不为肌肤。」本方乃李东垣先生为治脾之积「痞气」所制的丸药方，主治心下痞满、堵闷，饮食迟消，食思缺少，上腹部有积块，生在胃脘部者。如积块不是生在上腹中部而在左右胁下者，不是本方所主治之证，此是必须注意分辨处。
       本方以黄连泻热燥湿，专治心下痞（伤寒论各个泻心汤都用黄连），为主药。厚朴、砂仁舒肝行气，调中除满；人参、白朮补脾扶正以祛邪气；川椒、吴茱萸温脾祛寒；姜、桂、川乌补命门之火以生脾土，并为辅药。茵陈、茯苓利水除湿以实脾；黄芩泄热以存阴，共为佐药。巴豆霜能消有形积滞，斩将夺关，其性下行，乃消积先驱，为使药。
       本方的特点是以血分药治痞满（黄连、黄芩、枳实、川乌、肉桂、川椒、吴茱萸、巴豆霜皆血分药），并指出「若全用气药则痞益甚，而复下之，气愈下降，必变为中满鼓胀。」故而主张以黄连、黄芩、枳实之苦以泄之，厚朴、半夏、生姜之辛以散之，人参、白朮之甘苦温以补之，茯苓、泽泻之淡以渗之，上下分消而除痞满。若认为脘间痞堵有块而专用破气攻下之品，只顾一时痛快，却误犯东垣先生治痞之戒。东垣曾说：「痞满皆血证也，下多亡阴（指攻下过多可使脾胃水谷之阴亡失）。」认为心主血，心虚而邪陷于血分，致心下痞满，故以血分药理脾胃而消痞满积滞。这也是李东垣先生诊治脾之积所具有的独到见解。
       我曾用本方随证加减，治愈肝硬化患者的肝大症，今介绍一典型病例如下：
       史某某，男，30岁，工人。1958年曾患肝炎，1961年在北京某医院发现肝大，经反复检查，诊断为肝硬化，经中西药治疗无效，且症状愈来愈加重。遂于1962年4月5日来我院就诊。主要症状为胃脘发胀，两胁胀痛，左侧较重，腹鸣大便溏，一日2次，两眼眶疼痛，经常鼻衄，全身倦怠乏力，脊柱上半段疼痛，下午五心烦热，夜难入睡且多梦，面色晦暗，舌质边尖绛红，苔白，右脉弦滑，左脉弦。尤为突出的是胃脘处有一大痞块如覆盘（肝大），横径（左肋弓下缘和左胸骨旁线交点处与右肋弓下缘和右乳中线交点处）12.5厘米，直径（剑突下正中线处）8厘米，质较硬，表面光滑，压痛（土）。脾未触及。腹水征阴性。化验结果：血清总蛋白7.20，白蛋白3.85，球蛋白3.35，麝浊20单位，麝絮（四个加号），谷丙转氨酶290单位。中医辨证为脾之积——「痞气」。当时认为积块（肝大）为渐积而成，不能朝夕可去，须渐渐消磨，若攻之太急，反伤正气，正伤则积愈痼。故先用调肝和中之法，佐以软坚消积、疏达气血之品。服用汤药，同时配用「烂积丸」（其组成为黑丑、山楂、陈皮、枳实、青皮、大黄、莪术、三棱、槟榔、红曲，醋水泛制为小丸），每日2次，每次3克，随汤药服。治疗一个半月，症状有所减轻，但未全消，痞块（肝大）略见缩小（横11厘米，竖6厘米），肝功能也有好转。根据前人治积经验，认为汤剂能荡邪，适用于快速解决问题的情况，对于消除积块，则不甚相宜。丸药徐徐而化，药力缓缓而行，可使积块日渐消除。考虑到本患者，自觉症状已减，但肝仍很大，宜改用丸药为主，以消除积块。再者，从烂积丸的药味来分析，药力过于克消，不适于久服、单服。因而根据李东垣「痞气丸」方随证加减，配制丸剂常服。处方如下：黄连15克，吴茱萸4.5克，厚朴9克，枳实7.5克，砂仁3克，大腹皮6克，人参3克，白朮6克，茯苓4.5克，焦神曲9克，黄芩6克，茵陈9克，茜草根3克，炮姜4.5克，泽泻3克，制川乌2.5克，川椒2.4克，巴豆霜1克（研入），三棱6克，莪术6克，皂角3克，昆布6克，海藻6克，生牡蛎9克，共为细末，炼蜜为丸，每丸重3克，每日2次，每次l一2丸，以大便通畅、溏软为度。服用本丸后，诸症均减轻，肝大不但缩小，而且变软。仍守本方稍事加减（例如：有时加桂枝、鳖甲、山楂核、香附、红花，去大腹皮、昆布、海藻；有时加乌贼骨、炙山甲、木通等），并配制丸药8次，服用15个月，自觉症状全消，面色光泽红润，身体健壮，痞块明显缩小，横径7.2厘米，竖径3.1厘米，肝功能检查也逐步趋于正常，血清蛋白正常，麝浊5单位，麝絮（＋），谷丙转氨酶124单位。此时又根据《内经》「大积大聚，衰其大半乃止」以调理中焦、健运脾胃、病块不攻自能逐步消除的训嘱，嘱病人停服自制的丸药，改服香砂养胃丸（中成药：白朮、茯苓、香附、砂仁、苍朮、厚朴、陈皮、甘草、木香、山楂、神曲、麦芽、藿香、莱菔子、枳壳、半夏、党参，共为细末，水泛为小丸），每日2次，每次服5～6克，温开水送服，以收功。
       1968年秋随访，早已停药，参加全日正常工作已数年，一般的体力劳动均能胜任。查体：肝仅能触及，质地柔软。身体很健壮。1971年10月再访：数年来一直参加正常工作。查体：肝已不大，无所苦。1975年5月又访，身体健壮，工作正常。
       我用「痞气丸」方随证加减治疗肝大（以左叶大明显者）在心下中脘部者多例，均取得了理想的疗效。对肝有良性肿物，出现「病气」证者，随证加减，也有良好效果。谨提出供大家参考试用。