方剂心得十讲-焦树德-第六讲 除痰、消导、攻下的方剂-保和丸（《丹溪心法》）

       山楂90克、神曲30克、半夏45克、服苓45克、陈皮15克、连翘15克、莱菔子15克，为细末，炊饼为丸，如梧桐子大。每服70～80丸，食远白汤送下。
       本方为消导剂之代表方。主治伤食积滞，胃胀胃痛，脘腹痞闷，嗳腐吞酸，厌食呕恶，腹痛泄泻，以及停食寒热如疟，舌苔白腻或黄，脉滑有力等症。
       清·吴仪洛说：「伤于饮食，脾主运化，滞于肠胃，故有泄痢、食疟等证。伤而未甚，不欲攻以厉剂，惟以和平之品，消而化之，故曰保和。」可见本方纯为消导而设。方中山楂酸温，善消腥膻油腻肉积。神曲辛温，善消酒食陈腐之积。莱菔子辛甘，消痰下气，善消面食痰浊之积。伤食脾不健运而中湿不化，故以茯苓化湿健脾。久郁则生热，故以连翘散结而清热。半夏、陈皮和胃健脾，调中理气，和茯苓为二陈汤之意。诸药合用，能消食导滞，调胃和中。正如李东垣所说：「伤食者，有形之物也。轻则消化，或损其谷，重则方可吐下。」
       此方妙在加入连翘一味。该药微苦性凉，具有升浮宣散、清热散结之力，在大队消食导滞和中降气之品中加入连翘，不但能清郁热、散滞结，而且用其升浮宣透之力，以防消降太过而使全方有升有降，有消有散，有温有凉，有化有导，呈现出一派活泼生机。再者本品善理肝气，既能舒散肝气之郁，又能苦平肝气之盛。在脾胃积滞，中运不健之机，加入平肝舒郁之品，更能防肝来乘。可见本药在本方中实具有画龙点睛之作用。使我们更能体会前贤对中药深入领悟和善于妙用的精神。
       本丸除药店中有售成品外，临床上也常把它改为汤剂使用。我常用的处方如下：焦山楂9～12克，炒神曲6～9克，制半夏10克，茯苓10克，陈皮5克，连翘6～9克，炒莱菔子5～9克。积滞重者，还可加枳实6～9克、炒麦芽9克、厚朴9克。腹胀者，可加广木香6～9克、苏梗9～12克。气郁者，加香附9克、青皮5克。脘痞者，可加枳实9克、莪术6克。便秘者加生大黄3～6克、枳实6～9克、三棱6克。兼有胃脘痛者，可加元胡9克、金铃子9克、炒五灵脂6～9克。
       以本方随证加减可用于治疗西医诊断的急性胃炎、慢性胆囊炎、慢性胃炎、萎缩性胃炎、胃粘膜脱垂、溃疡病、胆汁返流性胃炎等出现脾胃食滞，消化不良，食积不消，泄痢不爽诸证者。
       本方为消食导滞的代表方剂，历代医家以此方为基础又变化出许多具有不同消导作用的方剂。例如在本方中加白朮，名大安丸，主治食积兼有脾虚者，为消补兼施之方。在本方中加厚朴、枳实、炒麦芽、炒槟榔、香附，名加味保和丸，主治食积脘闷、胃胀迟消等症。加白朮、厚朴、香附、枳实、炒黄芩、姜黄连、炒麦芽，为细末，姜汁糊丸，梧桐子大，每服50～80丸，亦名保和丸（《古今医鉴》），主治食积内停，脘腹胀满，呕逆上气，舌苔黄，食欲不振等症，功能消食和胃，利气消胀，兼能清热。加香附、苍朮、川芎、栀子、枳实、白朮、黄连、木香、当归，名越鞠保和丸，功能解郁扶脾，消食开胃，清热化湿，主治气郁食积，脘腹胀满，湿浊不化，呕逆吞酸，口甜涎多，少食体倦，腹泄腹痛，舌苔黄腻等症。另有一方无枳实、白朮、黄连、木香、当归，亦名越鞠保和丸，实为越鞠丸与保和丸合方，亦为开郁化湿、消食导滞的常用方。主治气郁、湿郁、火郁、血郁、痰郁、食郁（六郁）兼有食滞不化、郁久积结诸症。去半夏、神曲、茯苓，加麦芽、香附、厚朴、甘草，名保和汤，主治伤食积滞、心痛脘胀、食思不振、腹胀、腹痛等症。
       本方与枳术丸（枳实30克，白朮60克）比较，本方重在消食导滞，通过消导食滞而兼起和胃健脾作用，无直接健脾之药；枳术丸则实在健脾，补重于消，补而不滞，消不伤正。
       本方与大山楂丸（山楂960克，麦芽144克，神曲144克，白糖624克，蜜丸）比较，本方消导之中兼能和中化湿（含二陈汤）。大山楂丸重用山楂，以消除一切积滞，兼有活血行瘀之作用如，既能消食积，又能防气滞导致血瘀之患。功能消食化滞，调和脾胃。主治食积停滞而伤脾胃，伤于肉食积滞者，其效更显著。