方剂心得十讲-焦树德-第二讲 治气、理血、补养的方剂-犀角地黄汤（《千金要方》）

       生犀角9克、生地50～70克、赤芍（原方为芍药）27克、丹皮18克，用水9盏，煮取3盏，分为3次服（此用量及煎服法，乃按原方修改）。
       上面所述的煎服法是前人的方法。现在临床用此方时，主要是用饮片煎汤服用。一般的常用剂量如下：生地30克，赤芍12～15克（伤阴者用白芍，血瘀发斑者用赤芍），丹皮12克，犀角粉3克（分2次冲服）。目前犀角已禁用、禁售，可用水牛角20～30克（先煎）。
       本方是临床常用而且很有疗效的方剂。主用于血热妄行而致的吐血、衄血、咳血、便血、发斑、发疹和外感热病高热神昏，热入营血，及妇女血崩。舌质红或带芒刺，脉数或细数等症。
       因为本方临床常用，历代医家又有加减变化，故而出现了好几个不同的犀角地黄汤。上面介绍的是《千金要方》之方，下面再据《中国医学大辞典》、《成方切用》和《医宗金鉴》等书所载，介绍几个犀角地黄汤以供参考：①《济生方》方：犀角（锉）、生地、赤芍、丹皮各4.5克，升麻、黄芩各3克，水煎，入犀角末服。治胃火血热，妄行吐衄，或大便下血。②《证治准绳》方：犀角3克，生地12克，大黄3克，黄芩9克，黄连6克。清水二盅，前至一盅，食后服。治上焦热甚，吐血咯血。③《沉氏尊生书》方：犀角、生地黄、赤芍、栀子、丹皮、甘草、黄芩，加灯芯水煎服。口渴者加麦冬。主治喉痈。④《医宗金鉴》方：生犀角、生地黄、白芍、牡丹皮。上四味，先用三物水煎，去滓，入生犀角汁（磨汁），热服。治热证吐衄、便血，妇人血崩，赤淋。⑤验方：犀角3克，生地6克、白芍、丹皮、枳实各3克，黄芩、橘红、百草霜、桔梗各2.4克，甘草0.9克。清水煎，空腹时服。可治妇女倒行经。⑥六味地黄汤加犀角、石膏。治阴虚血热妄行。另外，陶节庵先生又在本方中加当归、红花、桔梗、陈皮、甘草、藕汁，名加味犀角地黄汤，亦治血热妄行，药力有所加强。
       本方以犀角清心火，解胃热为主药；生地滋阴凉血，壮肾水而制火，为辅药；白芍酸寒，和阴血，泻肝火，敛血止血（或赤芍凉血、解毒、活瘀），为佐药；丹皮泻血中伏火，活血而祛瘀。四药相配，清火而又滋阴，止血而又祛瘀。阴滋则火熄，瘀血去则新血生。故能达清火、凉血、止血、疗崩、退疹、消斑、清热解毒之效，实为探本穷源之法也。
       心火独盛，吐血热甚，可加黄芩、黄连。胸部瘀血闷痛，加桃仁、大黄。暴怒伤肝致火热妄行而吐衄，可加黄芩、柴胡、黑山栀。唾血可加玄参、知母、黄柏。嗽血可加知母、贝母、生藕节。
       我治疗热证吐衄时，常加白茅根30克、生赭石30克（先煎）、生石膏30克（先煎）、生藕节30克。对热证尿血常加小蓟30克、茅根炭20克、炒黄柏12克、木通6克。治热证便血常加地榆15～20克、槐花炭9～12克。血热发斑则加青黛10克（市包）、玄参15克、紫草6～9克、生石膏30～40克（先煎）。
       我曾用此方加玄参15～20克、生石膏30～40克（先煎）、知母10克、生藕节30克、瓜蒌30克、白芨10克、杏仁10克、苏子10克、金沸草10克，用于治疗支气管扩张、大叶性肺炎等病表现为热证咳血的患者，每收佳效。
       本方与化斑汤皆可治疗血热妄行、发斑发疹之证。但本方以凉血清火滋阴化瘀为主；化斑汤以清气凉血解毒化斑为主。本方主用于火热太盛，迫血妄行而出血之证；化斑汤主用于温热入血，气血皆热而发斑之疾。
       本方与化斑汤相合，加黄连、黄芩、栀子、连翘、桔梗、竹叶，加重石膏用量，为清瘟败毒饮。功能清热解毒，凉血救阴，能治疗一切火盛大热的毒疫瘟病，因热毒炽盛致气血两燔、高烧、昏狂、头痛如劈，烦躁谵语，大渴引饮，或吐血、衄血，或疫疹发斑，舌质红绛甚或起芒刺，苔黄唇焦，脉象沉数或浮大数之证。
       本方近代常用于急性白血病、急性黄疸肝萎缩、肝昏迷、尿毒症、各种败血症、疔疮肿毒等病出现高热、出血属于血热妄行者。化斑汤则常用于猩红热、斑疹伤寒、紫癜等急性高热而见皮下出血，属于中医气血两燔证者。清瘟败毒饮则常用于「乙脑」、「流脑」的治疗和预防。后方自50年代就曾取得良好的疗效。近些年，有的单位还做成了注射剂来应用。
       本方专为治疗血热妄行而设，若气虚不能摄血、脾虚不能统血而出血者，则不能使用之。所以临床运用时要注意辨证论治，不可死板套用。