医林五十年-下篇 妇科病证-一、月经

       血生于脾，藏于肝，而总统于冲任二脉。脾统血，喜燥而恶湿；肾藏精，其性闭蛰，主冲任二脉，肝主疏泄，性喜条达，生于肾水而长于脾土。水土温暖，生发之令畅，则肝木条达，月经调畅，盈缩按时；脾湿肾寒，不能生长肝木，则肝气郁陷，疏泄不遂，冲任失调，月经病作。疏泄太过，刚月事先期而至，甚则崩漏不止；疏泄不及，则月事后期方来，甚则闭结断绝，肝肾阴旺，则经血凝瘀，紫黑成块，腐败不鲜，甚则绝产不生，以至亡身殒命。故治疗妇科疾患，首在调经。
       太过不及，虽缘于脾湿肾寒，肝气郁陷，亦缘于肺胃降敛之失常。所以然者，脾胃同属中土，互为表里，胃喜润而恶燥，与脾互为既济。脾湿则胃逆，胃逆则肺无降路，故肺胃降敛失常。降敛不及，则肝气疏泄愈甚，降敛太过，则肝气郁遏愈加。
       治应朔本求源，首当健运中洲，以资经血化生之源；疏肝理气，以调经期之太过不及，温肾潜阳，以固其根本。
       妇人之质，有异于男子，病则多宜培补疏调，最忌寒凉伐泄。先哲仲景，示以温经之法，可谓妇科之准绳。尊先暂之垂训，视其脏气之偏而慎调之，虽不能尽愈妇科诸疾，也当能愈差过半，非难为之事也。
       月经先期 崩漏
       [脉证机理]月经先期为崩之先兆，崩漏为先期之剧者。肝木疏泄过旺，肺金收敛不及，则月经先期而至，或淋漓不止；肝木疏泄太过，肺金不能收敛，则病血崩。究其根源，均系中气虚败，肾家虚寒。
       脾为生血之本，胃为化气之源，血统于肝脾，气藏纳于肺肾。中气虚弱，则肝木郁陷而愈欲疏泄，木欲泄而金欲敛，气虚收敛不及，则月经先期而至，或淋漓不止（漏经），或梗塞不利，木但能泄而金不能敛，则月经滂沛流溢，而病血崩。肾家虚寒，故而经色淡薄。阳虚寒凝，故而月经暗红，或紫黑成块。腰为肾之府，肾寒，故而腰膝疼痛，酸软无力。肺肾气虚，不能潜藏，则虚阳上浮，故而头目晕眩．心慌气短，面色晄白。阳虚欲绝，则症见面色苍白，手足逆冷。月经先期 漏经 月经先期与漏经，均属肝木疏泄过旺，气虚，肺金收敛不及所致，故脉见细濡、弦、关寸大，舌苔白薄或白腻。
       [治则]健脾温肾，舒肝敛肺。
       [方药]云茯苓9克 全当归12克 炒杏仁12克 棕榈炭12克粉甘草8克 筒肉桂B克 法半夏9克 莲房炭12克炒赤芍12克 大党参15克 炒杜仲12克 炒干姜8克草蔻仁6克
       水煎温服
       [方解]云茯苓、粉甘草，健脾和中；炒赤芍、全当归，舒肝养血；炒杏仁，清肺理气；火党参，补气止血；法半夏，和胃潜旧；炒杜仲，温肾强腰止痛；棕榈炭、莲房炭，调经止血，筒肉桂、草蔻仁、炒干姜，温暖中下。
       [加减]淋漓不止者，加贡阿胶9至12克（烊化），舒肝熄风以止漏。腹痛者，加罂粟壳3至5克，暖中以止痛。大便初干，腹痛者，加肉苁蓉15克，延胡索9克，润燥通便舒肝止痛。大便初干，胃酸多者，加炒麻仁9至15克、乌贼骨9克，滑肠通便，中和胃酸。气滞者，加广桔红9克，以清肺理气。小便不利者，加炒蒲黄15克，化瘀止血利尿。创伤，少腹痛者，加苏泽兰15至30克、降真香9克，化瘀扶伤以止痛。淋漓不止，紫黑成块者，加三七粉3克（分二次冲服），化瘀以止血。
       血崩
       血崩为肝木疏泄太过，气虚至极，金不收敛所致，故脉见细濡、稍促动、关寸大或关尺大、或虚大而芤，舌苔白腻。
       [治则]健脾舒肝，清肺温肾，气血双补。
       [方药]云茯苓15克 粉甘草6克 炒赤芍15克 生地炭15克全当归15克 炙黄芪30克 炒否仁12克 棕榈炭12克莲房炭12克 贡阿胶（烊化）12克 煨生姜9克
       水煎温服
       [方解]云茯苓、粉甘草，健脾缓中；炒杭芍、全当归、生地炭、贡阿胶，补血润肝，熄风止血；炙黄芪补气固脱，炒杏仁，清肺调气；棕榈炭、莲房炭，调经止血；煨生姜，和胃降逆。
       [加减]气虚者，加红人参9克，或加大党参15克，益气补虚以摄血。腹痛者，加罂粟壳3至6克、延胡索6至9克，温暖中下，疏肝止痛。脉两寸大、尺微者，加法半夏9克，降逆以潜阳。脉关寸大，下虚者，加筒肉桂4至6克，温肾以潜阳。脉关尺大，将欲脱者，加桂枝木6至9克，升提肝气以防脱。舌苔燥腻者，加北沙参15克，以清肺润燥。尿不利而黄者，加炒蒲黄15克，化瘀止血利尿。虚证，出血过多者，加刘寄奴6至9克、三七粉1.5至3克（分二次冲服），扶伤以止血。流血过多者，立即输液、输血以扶正固脱。
       [附记]
       月经先期与崩漏，属脾肾虚寒，风木郁冲，疏泄太过，气虚不敛。崩症或见上有虚热，但切不可为此标症所惑，本末倒置，经用寒凉伐泄，祸及患者于反掌之间。崩症见有欲脱之征兆者，立即输液或输血，以救其危急。
       鲜生姜达表发汗，煨生姜和胃降冲逆，所以，鲜生姜用于辛温解表；内伤杂病，胃气上逆不降者，用煨生姜以降胃气之冲逆。
       月经后期 闭结
       [脉证机理]月经后期为闭结之先兆，闭结为后期之剧者。肝气郁遏，疏泄不畅，肺气敛闭，则月经后期而至，或结塞不畅；肺气敛闭不启，肝气不能疏泄，则病闭结。究其根源，均系中下虚寒，肝胆郁热。
       肝胆同气，乙木郁陷，则甲木必逆。郁陷则下热生，逆冲则上热作，甚则盗汗出。热则经脉燔蒸，营阴暗耗，汗泄则亡其阳。肺气敛闭，肝郁疏泄不利，故症见经来结涩不利，血色暗红，或紫黑成块，少腹下坠不适，甚则闭结不通。相火上逆，故症见头目晕眩，胸闷气短，心烦易怒，或见夜热骨蒸盗汗。肝郁胆逆之源，缘于中气之虚，肾家之寒。脾虚则湿增而不运化，胃虚则失其和降之常。中虚不调，升降不遂，必致肝木郁陷，胆木上逆。胃气不降，君相二火下无降路，肾虚不潜，而致肾寒，故症见腰腿酸困无力，积瘀日久，月经方来，或来时腹疼腰痠，艰塞不利。月经后期
       月经后期，系因肺气敛闭，肝气疏泄不畅所致，故脉见细濡、稍滞、关寸大，或见细濡、稍涩、关尺大，舌苔白薄腻。
       [治则]健脾疏肝，活血通经。
       [方药]云茯苓9克 粉甘草6克 桂枝木6克 老川芎9克陈枳壳9克 炒桃仁9-15克 法半夏9克 苏泽兰20克赤丹参15克 石菖蒲9克 川牛膝9-12克 缩砂仁6克
       粉丹皮9克
       水煎温服
       [方解]云茯苓、粉甘草，健脾和中；桂枝木、粉丹皮、老川芎，疏肝平胆，通终活络；陈枳壳，宽胸利气；炒桃仁，破血行瘀；法半夏，和胃降逆；苏泽兰、赤丹参，活血行瘀；川牛膝，通经行血；缩砂仁、石菖蒲，暖中行瘀。
       [加减]上热头痛，脉见寸大者，加黄芩炭6至9克，清相火而止头痛。腹疼重者，加延胡索9克，全当归9克，疏肝以止痛。中下湿寒者，加炒干姜3至6克，温暖中下，以散湿寒。脾肾湿寒，肝郁腹疼，脉弦者，去老川芎，增桂枝木为9克，温阳舒肝，升陷止痛。中气不足者，加大党参12克，或加红人参6克，以补益中气。肾寒、性机能衰退者，加石楠叶15至20克，温肾以兴阳事。
       闭结
       月经闭结，系因肺气敛闭不启，肝木不能疏泄所致，故脉见细濡、稍涩、关寸大或偶见关尺大，舌苔白腻。
       [治则]健脾疏肝，活血行瘀，通经止痛。
       [方药]云茯苓9克 粉甘草6克 桂枝木6克 粉丹皮9克老川芎9克 鹅枳实9克 炒桃仁9-15克 法半夏9克川郁金9克 泽兰叶30克 赤丹参30克 草红花9克川牛膝12克 石菖蒲9克 缩砂仁6克
       水煎温服
       [方解]云茯苓、粉甘草，健脾和中；桂枝木、粉丹皮、老川芎，疏肝平胆，通经活络；鹅枳实、川郁金，宽胸利气；法半夏，和胃降逆；炒桃仁、草红花，破血行瘀通经；苏泽兰、赤丹参，活血行瘀；川牛膝，通经行血；缩砂仁、石菖蒲，暖中行瘀。
       [加减]骨蒸夜热，舌苔黄腻者，去桂枝木，加软柴胡9克，清解半表以退热，加大热地9至12克，滋阴养血以除蒸。面色枯槁，目下青黑者，加茜草根15克，活血化瘀以通经。少腹有痞块，压之硬痛者，加京三棱9克、蓬我术9克，破结以化瘀。下寒，白带多而清稀者、加蛇床子6克补肾以止带。
       [忌宜]忌食大辛、大热之品。
       [附记]
       月经后期与闭经，其本为脾肾湿寒，标为肝胆燥热。所以，在治疗上，不可见其燥热闭结而辄用凉营泄热之品。用则脾阳颓败，中气愈虚，病反难愈。
       茜草根少用止血，多用活血化瘀。
       痛经
       [脉证机理]痛经，分行经腹痛、经前腹痛、经后腹痛，均因肝木疏泄不遂，刑克脾土使然。经前腹痛，多伴有月经后错；经后腹痛，多伴有月经前错。
       经前腹痛
       经前腹痛，为痛在月经来潮之前者。系因脾湿肝郁，经脉壅塞，不能疏泄，肺气敛闭太过，因而多见月经过期不来。当泄而不能泄，肝气郁勃冲突，势必刑克脾土。脾主大腹，故而下腹作痛。痛甚而致阴阳格拒，阳浮于上，故而头上汗出；阴沉于下，故而少腹冷坠。腰为肾之府，肾寒，故症见腰痛；胞宫为肾所主，肾寒，故多见宫寒不孕，绝产不生。
       肝气郁极，方能疏泄，所以痛过经水方来。肝木虽能疏泄，而肺气仍敛闭不启，故来而艰涩不科，或紫黑成块。经水既来，经脉渐而疏通，木气松和，痛也自减或全止。或因脾土被贼，运化迟滞，胃气壅满，上逆而作恶心呕吐。脾湿肝郁，疏泄不利，故脉见细濡、稍弦、关寸大，舌苔白腻。
       [治则]健脾疏肝，活血行瘀，暖下止痛。
       [方药]云茯苓9克 粉甘草6克 炒杭芍l2克 粉丹皮9克筒肉桂5克 广桔红9克 炒桃仁12克 法半夏9克苏泽兰30克 延胡索9克 草蔻仁6克 赤丹参12克
       水煎温服
       [方解]云茯苓、粉甘草，健脾缓急；炒杭芍、粉丹皮，疏肝止痛；广桔红、法半夏，清降肺胃；草蔻仁、筒肉桂，温暖中下；炒桃仁、苏泽兰、赤丹参、延胡索，通经活血，行瘀止痛。
       [加减]脉稍弦，月经稍后错者，去筒肉桂，加全当归9克，舒肝以止痛。脉弦，月经后错者，去简肉桂，加老川芎9克，通经以止痛。下寒者，加炒干姜6克，以暖下。夜热烦躁，舌苔厚腻者，去筒肉桂，加软柴胡6克、生地炭9克，或加大熟地9克，以清胆经之热，润肝家之燥。脾湿，小便不利者，加车前草12克，利尿以去湿。胃热呕恶者，去筒肉桂，加淡竹茹9克、煨生姜6克，清热和胃，降冲逆以止呕。
       行经腹痛
       行经腹痛，为痛在行经始终者。亦属脾湿肝郁，经脉壅遏不通。症见月经量少，结涩不利。多系子宫后倾，输卵管不通使然。治同经前腹痛。
       [加减]行经口臭，胸膈烦热或五心烦热者，加软柴胡6克，或加黄芩炭9克，以清肝胆郁热。或径用《丹栀逍遥散》。经来量少，结涩不利，白带多者，加牡蛎粉12克，以破结止带。经来量少，时停，腹痛又来，时通时塞者，加补骨脂9克，温肾以通经。行经腰痛者，加炒杜仲12克，甚则加骨碎补9克，温肾以止痛。输卵管不通者，加石菖蒲9克，行瘀以消结滞。
       经后腹痛
       经后腹痛，为痛在月经来潮之后者。系因水寒土湿，血虚肝燥，陷泄不升，因而多见月经先期而至，行经期长，断续不止。肝木枯燥生风，贼伤脾土，故而纳差运迟，少腹隐隐作痛。脾湿肾寒，故症见腰腿困乏无力，大便稀薄，甚则宫寒不孕，即使怀胎，也易流产。脾湿肾寒，肝木郁陷，故脉见细濡，关尺略大，舌苔白薄或白薄腻。
       [治则]温中暖下，润血舒肝。
       [方药]云茯苓9克 粉甘草6克 桂枝木6克 炒杭芍9克粉丹皮9克 全当归15克 贡阿胶（烊化）9克 石菖蒲9克苏泽兰15克 炒干姜6克 水煎温服
       [方解]云茯苓、粉甘草，健脾和中；桂枝木、粉丹皮，舒肝升陷，达郁止痛；贡阿胶、炒杭芍、全当归，润血熄风；石菖蒲、苏泽兰，行瘀止痛；炒干姜，温暖中下。
       [加减]消化不良者，加草蔻仁6克，以暖中醒脾。月经量多者，去苏泽兰，加炒莲房15克、棕榈炭9克，调经以止血。月经量多，紫黑成块者，加刘寄奴6克，以化瘀以止血。经色暗淡稀薄者，加炒蒲黄12克，以利湿止血。肾寒腰痛者，加炒杜仲12克，或加骨碎补9克，温肾以止痛。宫寒不孕者，加石楠叶lo克，以暖宫寒。或径用《大温经汤》加减化裁以治之。腹泄者，加罂粟壳5克，敛肠以止泄。痛重者，加延胡索9克，疏肝以止痛。气虚不敛，月经量多者，加山芋肉12至15克，敛肺以止血；或加生黄芪15克，益气以止血。
       [忌宣]忌生冷、辛辣，宜食营养丰富之食品。勿劳累。
       [附记]
       经前腹痛、行经腹痛，多因肝气郁滞，经脉结涩所致。因此，疏肝理气、化瘀止痛，为不易之法。但亦当适可而止，以免肝气疏泄太过面致崩漏。若非白带过多，不用泽泻，以防利脾湿而伤肝阴。
       经后腹痛，多因血虚木燥生风，陷泄不升所致，多见上有标热，而本属脾肾虚寒。木燥，宜补血润血以熄风；脾虚肾寒，宜温中暖下。但不宜过用香燥、大热之品，以防助阳太过而灼肝阴。更不可见有标热，径用寒凉，戕伐脾肾本已虚惫之阳，致成坠胎、宫寒不孕之祸。
       痛在经前，多伴有月经后错，痛在经后，多伴有月经前错，故当与月经前错、后错互参，灵活变通而治之。
       热入血室
       [脉证机理]《金匮要略》云：“妇人伤寒发热，经水适来，昼日明了，暮则谵语，如见鬼状者，此为热入血室。”“妇人中风，发热恶寒，经水适来。得之七八日，热除脉迟，身凉和，胸胁满，如结胸状，此为热入血室也。”“妇人中风，七八日续来寒热，发作有时，经水适断，此为热入血室，其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之。”
       行经之时，血室空虚，不慎感受风寒，卫气闭敛，而致营血郁滞。营郁则发热，热自经络乘虚而入客血室，是病热入血室。肝藏血，血室为肝所主。肝胆同气，热邪自厥阴而传少阳，少阳之经气不利，横塞胸胁，故症见胸闷气短，甚则状如结胸。少阳相火不能潜降，势必逆升，相火升炎，烁伤心液，心液耗伤，神不守舍，故而谵语，如见鬼状。血属阴，邪客血室，故而入夜则发热谵语，如见鬼状，白昼以如常人，或为一般感冒之状。热客血室，故夜间脉见浮数，舌苔白腻或淡黄腻，白昼脉细濡、关寸略大，以如常人。
       [治则]清泄肝胆之经热，和解凉营。
       [方药]醋柴胡9克 炒杭芍9克 黄芩炭9克 粉丹皮9克大熟地15克 法半夏9克 粉甘草6克 煨生姜9克肥大枣3-5枚
       水煎温服
       [方解]醋柴胡、黄芩炭，和解清热；炒杭芍，粉丹皮、大熟地，疏肝凉营；法半夏、煨生姜，和胃降逆；粉甘草、肥大枣，和胃益脾，以滋营卫化源。
       [加减]气虚者，加大党参12克，以补气。腹痛者，加延胡索9克，疏肝以止痛。
       [忌宜]勿受寒凉。忌食生冷、辛辣。注意休息，勿劳累。
       [附记]
       热入血室，系指经期感受风寒之邪，邪气乘血室空虚，化热入客之疾患，俗称经期感冒。虽系感受风寒，属感冒范畴，但因血虚，邪客血室，故见症不同于一般感冒，治亦迥然而异。要在详询病史，知夜热谵语之源，投以清泄肝胆，和解凉营之剂，虽非易如反掌，也绝非难治。