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医林五十年-上篇 总论-四、脉象

  •        饮食入胃,腐化消磨,手太阴散其精华,化生气血,游溢经络,现于气口,是为脉。气口,即手太阴肺经之动脉,在太渊之分。
           气血周流,内而灌溉五脏六腑,外而煦濡五官九窍,四肢百骸,皮肉毛发。所以五脏六腑之坚脆,五官九窍之通塞,四肢百骸之刚柔,皮肉毛发之荣枯,无不形之于脉。《素问·脉要精微论》云。 “微妙在脉,不可不察”,此乃至理明言。
           天地之气,春生、夏长、秋收、冬藏。人与天地相应,所以人之脉象与四季相应,随四季气候之变化而变化。阳气主生长,故脉见升浮,所以春之脉升,夏之脉浮;阴气主收藏,故脉见沉降,所以秋之脉降,冬之脉沉。升降浮沉,随时令而变化,毫发不爽。故《素问·脉要精微论》云:“天地之变,阴阳相应……阴阳有时,与脉为期……春日浮,如鱼之游在波;夏日在肤,泛泛乎万物有余;秋日下肤,蛰虫将去,冬日在骨,蛰虫周密,君子居室。”仲景日:“春弦、秋浮、冬沉、夏洪”亦然。弦者,浮升之象;洪者,浮之极;浮者,金气方收,微有降意,而未遂沉;沉者,降之极。概而言之,春脉沉而微浮,夏脉全浮,秋脉浮而微沉,冬脉全沉。
           肺主气而朝百脉,故十二经之气,皆受之于肺。气为血帅,血随气行,故气口为脉之大会,十二经气血之盛衰,悉见于此,所以独取气口,可察五脏六腑。故《灵枢·经脉篇》云:“经脉者,常不可见也,其虚实也,以气口知之”,所以气口独为五脏主也。
           气口即寸口,分寸、关、尺三部。关前为寸,关后为尺,尺为阴而寸为阳,关为阴阳之中气。心与小肠,候于左寸;肺与大肠,候于右寸;肝与胆,候于左关;脾与胃,候于右关;肾与膀胱,候予两尺;三焦、心包,均属相火,随水下蛰,所以亦候于两尺。
           《素问·阴阳应象大论》云:“善诊者,察色按脉,先别阴阳。”五脏属阴在里,六腑属阳在表,属性不同,故脉象亦异。浮取而得之者为腑脉,多见数象,沉取而得之者为脏脉,多见迟象。所以然者,阳外而阴内也。仲景日:“浮为在表,沉为在里,数为在腑,迟为在脏”,即是此意。
           腑气内交,脏气外济,则阴平阳秘,脉象调匀,不浮不沉。寸脉本浮,一交秋冬,则见沉意,尺脉本沉,一交春夏,则见浮机。腑病则其气不内交,故脉象但浮面不沉,脏病则其气不外济,故脉象但沉而不浮。
           五脏皆禀气于脾胃。五脏之气,不能自至于手太阴,必附之于胃气乃能至。有胃气之脉日常脉,或日平脉。常脉之象,不浮不沉,不大不小,来去从容,细长和缓,有神有根,呼吸定息,脉来五至。肝脉弦,脉来软弱轻虚以滑,端直以长。心脉洪,脉来浮大,来盛去衰。肺脉涩,脉来轻虚以浮,来急去散。肾脉沉,脉来沉细以搏。脾脉缓,脉来濡缓,不疾不徐,来去从容。如是者均谓之常脉,得常脉者为平人。若邪气盛而精气衰,胃气败竭,四维失养,脉无胃气,则真脏脉独见,或弦、或钩、或毛、或石而坚。真脏脉见,病多危笃,难以救挽。所以然者,脾胃为后天之本,四维之母,母气亏败,子气必虚,故脉见真脏。脉以胃气为本,故前人谓:“有胃气则生,无胃气则死。”
           细脉为肾之本脉,濡脉为脾之本脉,肾为先天,脾为后天,先后天之气旺,则脉见细濡。换言之,细濡脉为有胃气之脉,亦即常脉,所以平人之脉,均见细濡之象。脉见细濡,虽病也较易治,预后亦佳。若先天之气衰,则脉之细象不显;若先天之气绝,则脉之细象全无;若后天之气衰,则脉之濡象不显,若后天之气绝,则脉之濡象全无。脉不见细濡,即是无胃气之脉,真脏之脉,多属危候,或为不治之症。
           五脏之脉,心肺均浮,肝肾均沉,脾胃居浮沉之问。所以然者,心肺属阳,心为阳中之阳,肺为阳中之阴;肝肾属阴,肝为阴中之阳,肾为阴中之阴;脾胃居中,处阴阳之间,阳浮而阴沉,故其脉居浮沉之间。人身之阳主潜降,阴主上承,故阳脉虽浮而内含降意,所以浮中带沉,阴脉虽沉而内含升机,所以沉中带浮。沉而微浮,所以阴不下走;浮而微沉,所以阳不上越。若寸脉但浮丽不沉,为阳气上逆而不下交于阴;若尺脉但沉面不浮,为阴血下陷面不上交于阳。如此则水火分离,上热而下寒,诸症丛生。升降阴阳之权,全在中土,土气冲和,则脾土升运,肝肾随之温升而化清阳,胃土顺降,心肺随之清降而化浊阴。阴阳交济,所以寸脉浮中带沉,尺脉沉中带浮。
           木生于水而长于土,土气冲和,则肝随脾升而胆随胃降,木荣而不郁。风为百病之长,肝为五脏之贼。内外感伤,多致土弱不能达木,致使术气郁遏,肝病下陷而胆病上逆。木邪横侵,克伐中土,致使脾之清阳不升,胃之浊阴不降,则两关之脉见大象。肝脾郁而不升,则大脉见于左关;胆胃滞而不降,则大脉见于右关。戊土不降,碍甲木下行之路,胆木势必逆升,化生相火,上炎而刑肺金,肺金被刑,清气郁蒸而生上热,致使肺失清肃降敛之常,则右寸脉大。己土不升,碍肝木升发之路,生意抑遏,势必下陷,癸水澌寒而不温,则左尺脉大。肺金上逆而不降敛,致使君火失根而上炎,则左寸脉大。肝木下陷而行疏泄,致使相火泄露而不藏,则右尺脉大。大为有余之象,有余则病,故《素问·脉要精微论》云:“大则病进。”黄元御云:“大则病进,正虚而邪旺也。”《素问·评热病论》云:“邪之所凑,其气必虚。”病进则正气必虚,虚则脉当见不足之象,故于脉之有余之中,当见不足之意。若能知此,则脉理之精蕴,可得之也。概而言之,两寸关大者,为浊阴上逆而上热作;两尺关大者,为清阳下陷而下寒生。两关寸大者,为气滞不降,两关尺大者,为血瘀不升。右关寸大而滞者,为肺胃气滞不降。右关寸大而弦短者,为甲木克伐戊土,胆胃气滞不降。左关尺大而涩者,为肝脾郁而不升。左关尺大而弦长者,为乙木克伐己土,肝脾郁陷不升。左关尺右关寸大者日“格”,系脾陷而胃逆,上热下寒之诊。右关尺大左关寸大者曰“关”,系肺家虚弱,不能清肃降敛,因而心火无制而上炎,金弱不能制木,肝木旺而行其疏泄,致使三焦相火不秘而陷泄,胆木过旺,化生相火而上逆。仅见寸脉,而关尺脉全无,为阳气外脱;仅见尺脉,而关寸脉全无,为阴精下竭。上脱下竭,均为阴阳离决之诊……。更参脉之稍大、略大、略显等微细差别,以察邪正之消长,病势之浅深。寸、关、尺之大小,以中取得之。
           浮脉 沉脉
           浮取而得之者,谓之浮脉,属阳,主表。沉取而得之者,谓之沉脉,属阴,主里。心肺居上,属阳,主表,所以心肺之脉俱浮。肝肾居下,属阴,主里,所以肝肾之脉俱沉。脾居阴阳表里之间,所以其脉不浮不沉。故仲景日:“浮为在表,沉为在里。”
           阳盛则脉浮,阴盛则脉沉。浮取损小,沉取实大,为阳虚于表而实于里。沉取损小,浮取实大,为阴虚于里而实于表。昼阳而夜阴,所以脉见浮大,其病昼重夜轻,甚则昼死,脉见沉细,其病夜重昼轻,甚则夜死。
           迟脉 数脉
           一息脉来不足四至者,谓之迟脉,属阴,主脏。一息脉来五至以上者,谓之数脉,属阳,主腑。
           经脉之动,应乎漏刻。一呼再动,一吸再动,呼吸定息脉五动,谓之平脉,过则为数,不足为迟。脏阴而腑阳,故数则阳盛而为腑,迟则阴盛而为脏。故仲景日:“数为在腑,迟为在脏。”但迟数可以察脏腑,不能定寒热,因迟脉不尽为寒,数脉不尽为热。当参脉之虚实方可言病之寒热。
           凡脉或迟或数,乖戾失度则死。人之将死,脉迟者少而脉数者多。所以然者,阳气绝根,浮空欲脱,故脉见疾数。概而言之,一息脉七八至以上,便不可挽救;若一息十至以上,为死期迫近之诊。虚劳之家,最忌此脉。
           滑脉 涩脉
           脉来流利,如盘走珠者,谓之滑脉,属阳,主肝。脉来艰涩,如轻刀刮竹者,谓之涩脉,属阴,主肺。
           肝主升发,升发为阳,肝藏血,血属阴而抱阳,滑者生长之象,故滑脉属阳,主肝,为血盛气虚之候。肺主收敛,收敛为阴,肺藏气,气属阳而含阴,涩者收藏之象,故涩脉属阴,主肺,为气盛血虚之诊。故仲景日:“脉大、浮、数、动、滑,此名阳也,脉沉、涩、弱、弦微,此名阴也。”
           脉涩为气盛血虚,气盛则血病,脉滑为血盛气虚,血盛则气病,所以滑脉涩脉非为平脉,而系病脉。故仲景日;“脉有弦、紧、浮、滑、沉、涩,此六脉,名日残贼,能为诸脉作病也。”
           寸脉应滑而尺脉应涩。肺脉之涩者,尺脉之始基,肝脉之滑者,寸脉之初气。尺脉应涩而反滑,则精遗而不藏,寸脉应滑而反涩,则气痞而不通。寸脉滑甚,则肺金不敛而痰嗽生,尺脉涩甚,则肝木不升而淋痢作。
           但脉滑不尽为血盛,脉涩不尽为气盛,当参脉之虚实,方可言气血之盛衰。内伤杂病,脾湿重者,脉必见涩象。气盛之脉,多见滞象。妊娠脉滑为平脉。脉见虚滑多系血虚。
           大脉 小脉
           脉之振幅大于常脉者,请之大脉,属阳。脉之振幅小于常脉者,谓之小脉,属阴。
           阳盛则脉大,阴盛则脉小。寸为阳而尺为阴,故寸脉偏大而尺脉偏小,是为常脉。但不可过大,亦不可过小,寸脉过大则上热,尺脉过小则下寒。
           概而言之,术火泄露则脉大,金水敛藏则脉小。阳泄则上热而下寒,阳藏则上清而下温。劳伤虚损,最忌脉见浮大,因脉浮大为阳根下断,浮越无归,将死之候。故黄元御日:“大则病进,小则病退。小脉未可以扶阳,大脉未可以助阴,当因委而见源,穷其大小所由来也。”
           长脉 短脉
           脉形首尾端直,超过本位者,渭之长脉,属阳。脉形首尾俱俯,不能满部者,谓之短脉,属阴。
           木火为阳,肝属木而心属火,故肝脉沉滑而长,心脉浮滑而长。金水为阴,肺属金而肾属水,故肺脉浮涩而短,肾脉沉涩而短。阳进则气治而脉长,阴进则气病而脉短。有阳则生,无阳则死,所以病多发于阴进而愈于阳进。
           但脉不宜过长,过长则木旺而金衰。木为中气之贼,木愈郁而气愈盛,脉也但见肝脉之长,不见肺脉之短。
           缓脉 紧脉
           脉来从容和缓,一息四至者,谓之缓脉,属阳,主脾胃。脉来紧急,如牵绳转索者,谓之紧脉,属阳,主肾,主寒,主痛。
           脾为已土,属足太阴,胃为戊土,属足阳明。土居四象之中,万物所归,为后天之本。土俱木火之气,而不至于温热,含金水之体,而不至于寒凉,雍容和畅,所以脉来从容和缓,刚柔相济,是为缓脉,亦即平脉。病人脉来和缓,为邪退而正气渐复之征。
           肾为癸水,水之气寒。水为冬之气,冬时寒盛,冰坚地坼,故寒则脉来紧急,如牵绳转索,是为紧脉。紧脉主寒,寒有内寒、外寒之分。
           概而言之,阳旺则脉缓,阴盛则脉紧;缓则生热,紧则生寒;寒愈盛则脉愈紧,热愈盛则脉愈缓。阳性发泄而阴性闭藏,发而不藏则脉缓,藏而不发则脉紧。
           石脉 芤脉
           脉来沉实,按之坚硬如石者,谓之石脉,属阴,主阳虚肾寒。脉来浮沉俱见,中诊独空,如按葱管者,谓之芤脉,属阳,主血脱气散。
           阳体虚而阴体实,阳虚不蛰,水中无气,凝冱沉结,则脉采外虚内实,按之坚硬如石,是为石脉。冬月天寒地冻,脉也应之而现沉实之象,故脉来沉缓较石为平脉。石多缓少为肾病,但石不缓则病危笃。
           坎中之阳,生气之原。阳根下蛰,温暖和畅,而吐阳魂,生气充旺,则脉来柔弱冲和而主生;阳根下断,坎中澌寒,阴魄徒存,生气全无,则脉来坚硬如石而主死。所以老子日:“柔弱者,生之徒;坚强者,死之谓。”见石脉者,多系沉寒积冷。
           阴体实而阳体虚,阴血脱亡,火中无血,消减浮空,则脉来浮大,外实内虚,如按葱管,是为芤脉。脉芤为营血亡脱,血中温气随之亦亡之候。
           离中之阴,收气之原。血为阴而生于阳,阳生则化火,故温暖和畅,而吐阳魂。阳虚血寒,阴根上断,阳魂徒存,虚浮空洞,收气全无,故阴血凝瘀而亡脱,血脱则火泄而寒增。所以见芤脉者,多系营伤失血之候。
           脉见石芤,均属正虚。石为一片阴寒,芤为阴血虚而致阳气亦虚。
           促脉 结脉
           脉来疾数,时一止复来,止无定数者,谓之促脉,属阳,主阳盛热实。脉来缓慢,时一止复来,止无定数者,谓之结脉,属阴,主阴盛气结。
           阳性清虚而阴性重浊,阴阳不相既济,阳盛而阴不能济,所以脉现促象;阴盛而阳不能济,所以脉现结象。故仲景日:“脉来缓,时一止复来者,名曰结。脉来数,时一止复来者,名曰促。脉阳盛则促,阴盛则结,此为病脉。”
           阴阳之性,旺则清虚,虚则滞涩。旺而清虚者,犹清空而无障碍,所以脉象不结;虚而滞涩者,壅满而生阻隔,所以脉现结象。
           惊悸之家,脉多见促结。阳虚则惊,因木火下虚,阴郁凝涩而不化,所以脉现结象;阴虚则悸,因金水上虚,阳气郁迫而不通,所以脉现促象。
           孤阳独阴,燥湿偏盛,寒热不调,其气必结;脏腑经络,本为一气,脏腑阴阳独盛而气结,脉气应之亦必结,所以脉见结促之象。
           概而言之,促脉主阳热盛实,结脉主阴盛气结。但脉促而无力且小者,为虚脱之象,非为阳盛,脉浮而数,不能食,不大便,虽曰阳结,但系阳热盛实,非为阴盛。
           弦脉 牢脉
           脉来端直以长,状如弓弦者,谓之弦脉,主肝,主痛,主寒,主痰饮,主疟疾。脉来实大弦长,沉取尤强者,谓之牢脉,主肝,主阴寒内实。均系阴阳之偏旺。
           弦为生长之象,肝应春而性升发,所以肝之脉弦牢。故《素问·五机真脏论》云;“春脉弦。”《难经·四难》云:“牢而长者,肝也。”死肝脉,脉来细劲,如循刀刃,全无胃气,即肝之真脏脉。
           里湿支饮,抑遏肝木,则脉见弦象,故仲景日:“支饮急弦。”疟属足少阳胆,足少阳胆与足厥阴肝互为表里,所以疟疾脉弦,故仲景日:“疟脉自弦”。寒邪束闭,肝木郁迫,则脉见牢象,故仲景日:“寒则牢坚。”牢脉多主阴寒坚积,为邪实之候。实在气分者,如疝气牵引腰及少腹作痛;实在血分者,如症瘕积聚,有形之痞块。
           概而言之,脉见弦牢,多为木气之太过,阴阳之盛旺。间有失血见脉牢者,为危重之象。
           牢脉革脉均见弦大,以其有力无力以别之,牢脉弦大有力,革脉弦大无力。
           濡脉 弱脉
           脉来虚大,如绵之软者,谓之濡脉,为阳虚之诊。脉来虚弱,软而无力者,谓之弱脉,为阴虚之候。均系肝肾生意之不足。所以然者,木生于水而长于土,木气不迭,同赖土气以达之,土气不升,端赖木气以升之。木能克土,而亦能扶土,肝木之生意,实为脾阳之左旋而上发。生意不足,肝脾之清阳不能升达,则肝脾俱病。
           仲景日:“诸濡亡血。诸弱发热。”“伤寒脉濡而弱,不可汗下。”血汗同源,脉见濡弱为夺血气脱之候。夺血者勿汗,所以脉见濡弱,不可发汗。
           概而言之,脉见濡弱,为肾肝生气不足之象,气血虚弱之候。
           弦牢为刚,濡弱为柔,刚柔相济,是为常脉;刚柔不济,则为病脉。察其刚柔之多寡,则知脏腑之安危。所以《太素脉法》云:“细濡而长者,高寿;粗促而短者,夭亡。”
           散脉 伏脉
           脉来浮散满指而不聚,重按则无,来去不明,漫无根蒂者,谓之散脉,主元气离散。脉来沉潜,推筋着骨始得,聚而不散,甚则伏而不起者,谓之伏脉,主邪闭,厥逆,痛极。
           阳性浮散,阴性聚伏。但见浮散,但见聚伏,均为病脉。散而不聚则心病;伏而不起则肾病。心病则虚阳外脱,气血脱亡在即,精神飞走不远。所以,散脉为病家之大忌。散脉见于寸,虚阳尚未拔根,犹可挽救,散脉见于尺,则系微阳拔根,绝无生望,为元气离散之候,故仲景日:“伤寒,咳逆上气,其脉散者,死。”肾病则沉寒积冷,积聚症瘕,停痰宿水,故仲景曰: “沉潜水蓄”沉潜即伏之变文。
           概而言之,散脉主气血耗散,脏腑气绝,纯属虚候;伏脉主阴阳潜伏,邪闭不通,虚实兼见。邪闭迫正,正气不伸,脉见伏象,是为阳伏。阴盛阳衰,四肢厥逆,脉见伏象,是为阴伏。脏气相并,经脉痹阻,脉见伏象,主暴厥、暴痛。寸口、太溪、跌阳之脉均伏而不起,为阴阳离决之候,主死。
           凡一经将病,则一气先伏。肝病者木郁,心病者火郁,肾病者水郁,肺病者金郁,脾病者土郁,郁则脉伏。若诊得一气之欲伏,则知一气之将病,故仲景曰:“伏气之病,以意候之。”
           动脉 代脉
           脉来滑数,见于关部,其形如豆,上下无头尾,厥厥动摇者,谓之动脉,属阳,主痛,主惊。脉来时而中止,止有定数,不能自还,断续不联者,谓之代脉,主脏气衰微,主邪遏正气。
           脾胃之脉,应于关部,关为阴阳之枢机,阴自此升而为阳,阳自此降而为阴。阴升于寸,则遂其上浮之性,阳降于尺,则遂其下沉之性,气机畅遂,故脉平而不动。若阴欲升,脾土虚而不能升;阳欲降胃土弱而不能降,则阴阳郁勃于关部,欲发而不能,故脉现于关部,动而不止。故仲景日:“阴阳相搏,名日动……若数脉见于关上,上下无头尾,如豆大,厥厥动摇者,名日动也。”郁勃之久,阳盛而动于关上,则内泄营阴而汗出,阴盛而动于关下,则外闭卫阳而发热。故仲景日:“阳动则汗出,阴动则发热。”动见于土位,致使木气盘塞而不达,甲木不降,胆气悬虚则神惊,乙木不升,郁陷冲击则疼痛。故仲景日:“寸口脉动而弱,动则即惊,弱则为悸。”“动则为痛。”
           呼吸乃气机升降之征,心肺主呼,肾肝主吸,脾居吸呼之间。呼则气升于心肺,吸则气降于肾肝,吸呼定息,经脉五动。故十息之间,五十动内,可以候五脏之气。中气健旺,阴阳顺接,气不中歇,所以脉平而不代。中气虚败,气中歇而不续,故脉亦断续不联而见代象。一脏无气,则脉五十动内即见一代象。五十动内代止次数越多,无气之脏数也越多,病亦越重,甚者死期在即。然伤寒心动悸、惊恐,跌仆损伤、剧痛、风症等脉代,系因正气为邪气所遏不能伸,脉气不相顺接使然,非为脏气衰微之危候。
           滞脉 浑脉
           脉来雍滞不利,见于寸关,其象似涩者,谓之滞脉,属阳,为气滞不降之候。脉来含混不清,寸关尺、举按寻同等,如循炙脔者,谓之浑脉,属阴,为血分浑浊之候。
           心肺胆胃气机滞而不降,则脉多见滞象。胸痹、痰饮、咳嗽、胆胃气痛等均属之。内外感伤,久而不癔,致成痼疾,或横暴之疾,血分浑浊,则脉可见浑象。见此脉者,多系危候,或系不治之症。诸如败血症、高血压、癌症等可见此脉象。
           脉乃脏象之外现,病变之根本,故黄元御日: “脏腑深不可见,以脉察之。”为医者,若能精于脉理,熟于脉法,诊脉之细濡与否,三部大小及其所主,诸脉之所主,三部九候、人迎跌阳之所得,望其神色形态,闻其声音气昧,问其所苦所欲,则病之因由机制,阴阳表里、寒热虚实、经络脏腑之所属,邪正之消长,病情之浅深,病势之顺逆,治疗之难易,预后之善恶,可得而知之。

     

     

     

     

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