医林五十年-上篇 总论-四、脉象

       饮食入胃，腐化消磨，手太阴散其精华，化生气血，游溢经络，现于气口，是为脉。气口，即手太阴肺经之动脉，在太渊之分。
       气血周流，内而灌溉五脏六腑，外而煦濡五官九窍，四肢百骸，皮肉毛发。所以五脏六腑之坚脆，五官九窍之通塞，四肢百骸之刚柔，皮肉毛发之荣枯，无不形之于脉。《素问·脉要精微论》云。 “微妙在脉，不可不察”，此乃至理明言。
       天地之气，春生、夏长、秋收、冬藏。人与天地相应，所以人之脉象与四季相应，随四季气候之变化而变化。阳气主生长，故脉见升浮，所以春之脉升，夏之脉浮；阴气主收藏，故脉见沉降，所以秋之脉降，冬之脉沉。升降浮沉，随时令而变化，毫发不爽。故《素问·脉要精微论》云：“天地之变，阴阳相应……阴阳有时，与脉为期……春日浮，如鱼之游在波；夏日在肤，泛泛乎万物有余；秋日下肤，蛰虫将去，冬日在骨，蛰虫周密，君子居室。”仲景日：“春弦、秋浮、冬沉、夏洪”亦然。弦者，浮升之象；洪者，浮之极；浮者，金气方收，微有降意，而未遂沉；沉者，降之极。概而言之，春脉沉而微浮，夏脉全浮，秋脉浮而微沉，冬脉全沉。
       肺主气而朝百脉，故十二经之气，皆受之于肺。气为血帅，血随气行，故气口为脉之大会，十二经气血之盛衰，悉见于此，所以独取气口，可察五脏六腑。故《灵枢·经脉篇》云：“经脉者，常不可见也，其虚实也，以气口知之”，所以气口独为五脏主也。
       气口即寸口，分寸、关、尺三部。关前为寸，关后为尺，尺为阴而寸为阳，关为阴阳之中气。心与小肠，候于左寸；肺与大肠，候于右寸；肝与胆，候于左关；脾与胃，候于右关；肾与膀胱，候予两尺；三焦、心包，均属相火，随水下蛰，所以亦候于两尺。
       《素问·阴阳应象大论》云：“善诊者，察色按脉，先别阴阳。”五脏属阴在里，六腑属阳在表，属性不同，故脉象亦异。浮取而得之者为腑脉，多见数象，沉取而得之者为脏脉，多见迟象。所以然者，阳外而阴内也。仲景日：“浮为在表，沉为在里，数为在腑，迟为在脏”，即是此意。
       腑气内交，脏气外济，则阴平阳秘，脉象调匀，不浮不沉。寸脉本浮，一交秋冬，则见沉意，尺脉本沉，一交春夏，则见浮机。腑病则其气不内交，故脉象但浮面不沉，脏病则其气不外济，故脉象但沉而不浮。
       五脏皆禀气于脾胃。五脏之气，不能自至于手太阴，必附之于胃气乃能至。有胃气之脉日常脉，或日平脉。常脉之象，不浮不沉，不大不小，来去从容，细长和缓，有神有根，呼吸定息，脉来五至。肝脉弦，脉来软弱轻虚以滑，端直以长。心脉洪，脉来浮大，来盛去衰。肺脉涩，脉来轻虚以浮，来急去散。肾脉沉，脉来沉细以搏。脾脉缓，脉来濡缓，不疾不徐，来去从容。如是者均谓之常脉，得常脉者为平人。若邪气盛而精气衰，胃气败竭，四维失养，脉无胃气，则真脏脉独见，或弦、或钩、或毛、或石而坚。真脏脉见，病多危笃，难以救挽。所以然者，脾胃为后天之本，四维之母，母气亏败，子气必虚，故脉见真脏。脉以胃气为本，故前人谓：“有胃气则生，无胃气则死。”
       细脉为肾之本脉，濡脉为脾之本脉，肾为先天，脾为后天，先后天之气旺，则脉见细濡。换言之，细濡脉为有胃气之脉，亦即常脉，所以平人之脉，均见细濡之象。脉见细濡，虽病也较易治，预后亦佳。若先天之气衰，则脉之细象不显；若先天之气绝，则脉之细象全无；若后天之气衰，则脉之濡象不显，若后天之气绝，则脉之濡象全无。脉不见细濡，即是无胃气之脉，真脏之脉，多属危候，或为不治之症。
       五脏之脉，心肺均浮，肝肾均沉，脾胃居浮沉之问。所以然者，心肺属阳，心为阳中之阳，肺为阳中之阴；肝肾属阴，肝为阴中之阳，肾为阴中之阴；脾胃居中，处阴阳之间，阳浮而阴沉，故其脉居浮沉之间。人身之阳主潜降，阴主上承，故阳脉虽浮而内含降意，所以浮中带沉，阴脉虽沉而内含升机，所以沉中带浮。沉而微浮，所以阴不下走；浮而微沉，所以阳不上越。若寸脉但浮丽不沉，为阳气上逆而不下交于阴；若尺脉但沉面不浮，为阴血下陷面不上交于阳。如此则水火分离，上热而下寒，诸症丛生。升降阴阳之权，全在中土，土气冲和，则脾土升运，肝肾随之温升而化清阳，胃土顺降，心肺随之清降而化浊阴。阴阳交济，所以寸脉浮中带沉，尺脉沉中带浮。
       木生于水而长于土，土气冲和，则肝随脾升而胆随胃降，木荣而不郁。风为百病之长，肝为五脏之贼。内外感伤，多致土弱不能达木，致使术气郁遏，肝病下陷而胆病上逆。木邪横侵，克伐中土，致使脾之清阳不升，胃之浊阴不降，则两关之脉见大象。肝脾郁而不升，则大脉见于左关；胆胃滞而不降，则大脉见于右关。戊土不降，碍甲木下行之路，胆木势必逆升，化生相火，上炎而刑肺金，肺金被刑，清气郁蒸而生上热，致使肺失清肃降敛之常，则右寸脉大。己土不升，碍肝木升发之路，生意抑遏，势必下陷，癸水澌寒而不温，则左尺脉大。肺金上逆而不降敛，致使君火失根而上炎，则左寸脉大。肝木下陷而行疏泄，致使相火泄露而不藏，则右尺脉大。大为有余之象，有余则病，故《素问·脉要精微论》云：“大则病进。”黄元御云：“大则病进，正虚而邪旺也。”《素问·评热病论》云：“邪之所凑，其气必虚。”病进则正气必虚，虚则脉当见不足之象，故于脉之有余之中，当见不足之意。若能知此，则脉理之精蕴，可得之也。概而言之，两寸关大者，为浊阴上逆而上热作；两尺关大者，为清阳下陷而下寒生。两关寸大者，为气滞不降，两关尺大者，为血瘀不升。右关寸大而滞者，为肺胃气滞不降。右关寸大而弦短者，为甲木克伐戊土，胆胃气滞不降。左关尺大而涩者，为肝脾郁而不升。左关尺大而弦长者，为乙木克伐己土，肝脾郁陷不升。左关尺右关寸大者日“格”，系脾陷而胃逆，上热下寒之诊。右关尺大左关寸大者曰“关”，系肺家虚弱，不能清肃降敛，因而心火无制而上炎，金弱不能制木，肝木旺而行其疏泄，致使三焦相火不秘而陷泄，胆木过旺，化生相火而上逆。仅见寸脉，而关尺脉全无，为阳气外脱；仅见尺脉，而关寸脉全无，为阴精下竭。上脱下竭，均为阴阳离决之诊……。更参脉之稍大、略大、略显等微细差别，以察邪正之消长，病势之浅深。寸、关、尺之大小，以中取得之。
       浮脉 沉脉
       浮取而得之者，谓之浮脉，属阳，主表。沉取而得之者，谓之沉脉，属阴，主里。心肺居上，属阳，主表，所以心肺之脉俱浮。肝肾居下，属阴，主里，所以肝肾之脉俱沉。脾居阴阳表里之间，所以其脉不浮不沉。故仲景日：“浮为在表，沉为在里。”
       阳盛则脉浮，阴盛则脉沉。浮取损小，沉取实大，为阳虚于表而实于里。沉取损小，浮取实大，为阴虚于里而实于表。昼阳而夜阴，所以脉见浮大，其病昼重夜轻，甚则昼死，脉见沉细，其病夜重昼轻，甚则夜死。
       迟脉 数脉
       一息脉来不足四至者，谓之迟脉，属阴，主脏。一息脉来五至以上者，谓之数脉，属阳，主腑。
       经脉之动，应乎漏刻。一呼再动，一吸再动，呼吸定息脉五动，谓之平脉，过则为数，不足为迟。脏阴而腑阳，故数则阳盛而为腑，迟则阴盛而为脏。故仲景日：“数为在腑，迟为在脏。”但迟数可以察脏腑，不能定寒热，因迟脉不尽为寒，数脉不尽为热。当参脉之虚实方可言病之寒热。
       凡脉或迟或数，乖戾失度则死。人之将死，脉迟者少而脉数者多。所以然者，阳气绝根，浮空欲脱，故脉见疾数。概而言之，一息脉七八至以上，便不可挽救；若一息十至以上，为死期迫近之诊。虚劳之家，最忌此脉。
       滑脉 涩脉
       脉来流利，如盘走珠者，谓之滑脉，属阳，主肝。脉来艰涩，如轻刀刮竹者，谓之涩脉，属阴，主肺。
       肝主升发，升发为阳，肝藏血，血属阴而抱阳，滑者生长之象，故滑脉属阳，主肝，为血盛气虚之候。肺主收敛，收敛为阴，肺藏气，气属阳而含阴，涩者收藏之象，故涩脉属阴，主肺，为气盛血虚之诊。故仲景日：“脉大、浮、数、动、滑，此名阳也，脉沉、涩、弱、弦微，此名阴也。”
       脉涩为气盛血虚，气盛则血病，脉滑为血盛气虚，血盛则气病，所以滑脉涩脉非为平脉，而系病脉。故仲景日；“脉有弦、紧、浮、滑、沉、涩，此六脉，名日残贼，能为诸脉作病也。”
       寸脉应滑而尺脉应涩。肺脉之涩者，尺脉之始基，肝脉之滑者，寸脉之初气。尺脉应涩而反滑，则精遗而不藏，寸脉应滑而反涩，则气痞而不通。寸脉滑甚，则肺金不敛而痰嗽生，尺脉涩甚，则肝木不升而淋痢作。
       但脉滑不尽为血盛，脉涩不尽为气盛，当参脉之虚实，方可言气血之盛衰。内伤杂病，脾湿重者，脉必见涩象。气盛之脉，多见滞象。妊娠脉滑为平脉。脉见虚滑多系血虚。
       大脉 小脉
       脉之振幅大于常脉者，请之大脉，属阳。脉之振幅小于常脉者，谓之小脉，属阴。
       阳盛则脉大，阴盛则脉小。寸为阳而尺为阴，故寸脉偏大而尺脉偏小，是为常脉。但不可过大，亦不可过小，寸脉过大则上热，尺脉过小则下寒。
       概而言之，术火泄露则脉大，金水敛藏则脉小。阳泄则上热而下寒，阳藏则上清而下温。劳伤虚损，最忌脉见浮大，因脉浮大为阳根下断，浮越无归，将死之候。故黄元御日：“大则病进，小则病退。小脉未可以扶阳，大脉未可以助阴，当因委而见源，穷其大小所由来也。”
       长脉 短脉
       脉形首尾端直，超过本位者，渭之长脉，属阳。脉形首尾俱俯，不能满部者，谓之短脉，属阴。
       木火为阳，肝属木而心属火，故肝脉沉滑而长，心脉浮滑而长。金水为阴，肺属金而肾属水，故肺脉浮涩而短，肾脉沉涩而短。阳进则气治而脉长，阴进则气病而脉短。有阳则生，无阳则死，所以病多发于阴进而愈于阳进。
       但脉不宜过长，过长则木旺而金衰。木为中气之贼，木愈郁而气愈盛，脉也但见肝脉之长，不见肺脉之短。
       缓脉 紧脉
       脉来从容和缓，一息四至者，谓之缓脉，属阳，主脾胃。脉来紧急，如牵绳转索者，谓之紧脉，属阳，主肾，主寒，主痛。
       脾为已土，属足太阴，胃为戊土，属足阳明。土居四象之中，万物所归，为后天之本。土俱木火之气，而不至于温热，含金水之体，而不至于寒凉，雍容和畅，所以脉来从容和缓，刚柔相济，是为缓脉，亦即平脉。病人脉来和缓，为邪退而正气渐复之征。
       肾为癸水，水之气寒。水为冬之气，冬时寒盛，冰坚地坼，故寒则脉来紧急，如牵绳转索，是为紧脉。紧脉主寒，寒有内寒、外寒之分。
       概而言之，阳旺则脉缓，阴盛则脉紧；缓则生热，紧则生寒；寒愈盛则脉愈紧，热愈盛则脉愈缓。阳性发泄而阴性闭藏，发而不藏则脉缓，藏而不发则脉紧。
       石脉 芤脉
       脉来沉实，按之坚硬如石者，谓之石脉，属阴，主阳虚肾寒。脉来浮沉俱见，中诊独空，如按葱管者，谓之芤脉，属阳，主血脱气散。
       阳体虚而阴体实，阳虚不蛰，水中无气，凝冱沉结，则脉采外虚内实，按之坚硬如石，是为石脉。冬月天寒地冻，脉也应之而现沉实之象，故脉来沉缓较石为平脉。石多缓少为肾病，但石不缓则病危笃。
       坎中之阳，生气之原。阳根下蛰，温暖和畅，而吐阳魂，生气充旺，则脉来柔弱冲和而主生；阳根下断，坎中澌寒，阴魄徒存，生气全无，则脉来坚硬如石而主死。所以老子日：“柔弱者，生之徒；坚强者，死之谓。”见石脉者，多系沉寒积冷。
       阴体实而阳体虚，阴血脱亡，火中无血，消减浮空，则脉来浮大，外实内虚，如按葱管，是为芤脉。脉芤为营血亡脱，血中温气随之亦亡之候。
       离中之阴，收气之原。血为阴而生于阳，阳生则化火，故温暖和畅，而吐阳魂。阳虚血寒，阴根上断，阳魂徒存，虚浮空洞，收气全无，故阴血凝瘀而亡脱，血脱则火泄而寒增。所以见芤脉者，多系营伤失血之候。
       脉见石芤，均属正虚。石为一片阴寒，芤为阴血虚而致阳气亦虚。
       促脉 结脉
       脉来疾数，时一止复来，止无定数者，谓之促脉，属阳，主阳盛热实。脉来缓慢，时一止复来，止无定数者，谓之结脉，属阴，主阴盛气结。
       阳性清虚而阴性重浊，阴阳不相既济，阳盛而阴不能济，所以脉现促象；阴盛而阳不能济，所以脉现结象。故仲景日：“脉来缓，时一止复来者，名曰结。脉来数，时一止复来者，名曰促。脉阳盛则促，阴盛则结，此为病脉。”
       阴阳之性，旺则清虚，虚则滞涩。旺而清虚者，犹清空而无障碍，所以脉象不结；虚而滞涩者，壅满而生阻隔，所以脉现结象。
       惊悸之家，脉多见促结。阳虚则惊，因木火下虚，阴郁凝涩而不化，所以脉现结象；阴虚则悸，因金水上虚，阳气郁迫而不通，所以脉现促象。
       孤阳独阴，燥湿偏盛，寒热不调，其气必结；脏腑经络，本为一气，脏腑阴阳独盛而气结，脉气应之亦必结，所以脉见结促之象。
       概而言之，促脉主阳热盛实，结脉主阴盛气结。但脉促而无力且小者，为虚脱之象，非为阳盛，脉浮而数，不能食，不大便，虽曰阳结，但系阳热盛实，非为阴盛。
       弦脉 牢脉
       脉来端直以长，状如弓弦者，谓之弦脉，主肝，主痛，主寒，主痰饮，主疟疾。脉来实大弦长，沉取尤强者，谓之牢脉，主肝，主阴寒内实。均系阴阳之偏旺。
       弦为生长之象，肝应春而性升发，所以肝之脉弦牢。故《素问·五机真脏论》云；“春脉弦。”《难经·四难》云：“牢而长者，肝也。”死肝脉，脉来细劲，如循刀刃，全无胃气，即肝之真脏脉。
       里湿支饮，抑遏肝木，则脉见弦象，故仲景日：“支饮急弦。”疟属足少阳胆，足少阳胆与足厥阴肝互为表里，所以疟疾脉弦，故仲景日：“疟脉自弦”。寒邪束闭，肝木郁迫，则脉见牢象，故仲景日：“寒则牢坚。”牢脉多主阴寒坚积，为邪实之候。实在气分者，如疝气牵引腰及少腹作痛；实在血分者，如症瘕积聚，有形之痞块。
       概而言之，脉见弦牢，多为木气之太过，阴阳之盛旺。间有失血见脉牢者，为危重之象。
       牢脉革脉均见弦大，以其有力无力以别之，牢脉弦大有力，革脉弦大无力。
       濡脉 弱脉
       脉来虚大，如绵之软者，谓之濡脉，为阳虚之诊。脉来虚弱，软而无力者，谓之弱脉，为阴虚之候。均系肝肾生意之不足。所以然者，木生于水而长于土，木气不迭，同赖土气以达之，土气不升，端赖木气以升之。木能克土，而亦能扶土，肝木之生意，实为脾阳之左旋而上发。生意不足，肝脾之清阳不能升达，则肝脾俱病。
       仲景日：“诸濡亡血。诸弱发热。”“伤寒脉濡而弱，不可汗下。”血汗同源，脉见濡弱为夺血气脱之候。夺血者勿汗，所以脉见濡弱，不可发汗。
       概而言之，脉见濡弱，为肾肝生气不足之象，气血虚弱之候。
       弦牢为刚，濡弱为柔，刚柔相济，是为常脉；刚柔不济，则为病脉。察其刚柔之多寡，则知脏腑之安危。所以《太素脉法》云：“细濡而长者，高寿；粗促而短者，夭亡。”
       散脉 伏脉
       脉来浮散满指而不聚，重按则无，来去不明，漫无根蒂者，谓之散脉，主元气离散。脉来沉潜，推筋着骨始得，聚而不散，甚则伏而不起者，谓之伏脉，主邪闭，厥逆，痛极。
       阳性浮散，阴性聚伏。但见浮散，但见聚伏，均为病脉。散而不聚则心病；伏而不起则肾病。心病则虚阳外脱，气血脱亡在即，精神飞走不远。所以，散脉为病家之大忌。散脉见于寸，虚阳尚未拔根，犹可挽救，散脉见于尺，则系微阳拔根，绝无生望，为元气离散之候，故仲景日：“伤寒，咳逆上气，其脉散者，死。”肾病则沉寒积冷，积聚症瘕，停痰宿水，故仲景曰： “沉潜水蓄”沉潜即伏之变文。
       概而言之，散脉主气血耗散，脏腑气绝，纯属虚候；伏脉主阴阳潜伏，邪闭不通，虚实兼见。邪闭迫正，正气不伸，脉见伏象，是为阳伏。阴盛阳衰，四肢厥逆，脉见伏象，是为阴伏。脏气相并，经脉痹阻，脉见伏象，主暴厥、暴痛。寸口、太溪、跌阳之脉均伏而不起，为阴阳离决之候，主死。
       凡一经将病，则一气先伏。肝病者木郁，心病者火郁，肾病者水郁，肺病者金郁，脾病者土郁，郁则脉伏。若诊得一气之欲伏，则知一气之将病，故仲景曰：“伏气之病，以意候之。”
       动脉 代脉
       脉来滑数，见于关部，其形如豆，上下无头尾，厥厥动摇者，谓之动脉，属阳，主痛，主惊。脉来时而中止，止有定数，不能自还，断续不联者，谓之代脉，主脏气衰微，主邪遏正气。
       脾胃之脉，应于关部，关为阴阳之枢机，阴自此升而为阳，阳自此降而为阴。阴升于寸，则遂其上浮之性，阳降于尺，则遂其下沉之性，气机畅遂，故脉平而不动。若阴欲升，脾土虚而不能升；阳欲降胃土弱而不能降，则阴阳郁勃于关部，欲发而不能，故脉现于关部，动而不止。故仲景日：“阴阳相搏，名日动……若数脉见于关上，上下无头尾，如豆大，厥厥动摇者，名日动也。”郁勃之久，阳盛而动于关上，则内泄营阴而汗出，阴盛而动于关下，则外闭卫阳而发热。故仲景日：“阳动则汗出，阴动则发热。”动见于土位，致使木气盘塞而不达，甲木不降，胆气悬虚则神惊，乙木不升，郁陷冲击则疼痛。故仲景日：“寸口脉动而弱，动则即惊，弱则为悸。”“动则为痛。”
       呼吸乃气机升降之征，心肺主呼，肾肝主吸，脾居吸呼之间。呼则气升于心肺，吸则气降于肾肝，吸呼定息，经脉五动。故十息之间，五十动内，可以候五脏之气。中气健旺，阴阳顺接，气不中歇，所以脉平而不代。中气虚败，气中歇而不续，故脉亦断续不联而见代象。一脏无气，则脉五十动内即见一代象。五十动内代止次数越多，无气之脏数也越多，病亦越重，甚者死期在即。然伤寒心动悸、惊恐，跌仆损伤、剧痛、风症等脉代，系因正气为邪气所遏不能伸，脉气不相顺接使然，非为脏气衰微之危候。
       滞脉 浑脉
       脉来雍滞不利，见于寸关，其象似涩者，谓之滞脉，属阳，为气滞不降之候。脉来含混不清，寸关尺、举按寻同等，如循炙脔者，谓之浑脉，属阴，为血分浑浊之候。
       心肺胆胃气机滞而不降，则脉多见滞象。胸痹、痰饮、咳嗽、胆胃气痛等均属之。内外感伤，久而不癔，致成痼疾，或横暴之疾，血分浑浊，则脉可见浑象。见此脉者，多系危候，或系不治之症。诸如败血症、高血压、癌症等可见此脉象。
       脉乃脏象之外现，病变之根本，故黄元御日： “脏腑深不可见，以脉察之。”为医者，若能精于脉理，熟于脉法，诊脉之细濡与否，三部大小及其所主，诸脉之所主，三部九候、人迎跌阳之所得，望其神色形态，闻其声音气昧，问其所苦所欲，则病之因由机制，阴阳表里、寒热虚实、经络脏腑之所属，邪正之消长，病情之浅深，病势之顺逆，治疗之难易，预后之善恶，可得而知之。