黄煌教授关于黄芪药证临床应用研究

黄芪是中药里常用的补气要药,南京中医药大学基础学院黄煌教授长期从事名中医学术思想与经验的整理研究工作，在抢救和整理我国当代名中医专家临床经验方面有突出成绩。中医人www.tcmer.com网站特选登黄煌教授关于黄芪的药证及临床应用研究的文献，以飨读者。

黄芪是豆科多年生草本植物蒙古黄芪或膜荚黄芪的根,以根条粗长、皱纹少、质地坚而绵、粉性足、味甜者为佳。饮片大多呈褐黄色、浅黄色、淡黄白色,然也有赤褐色或赤色、黑色或黑褐色等不同。黄芪主产于内蒙古、山西、吉林、河北、山西等地。黄芪是目前临床上应用较多的药物之一。据对全国330位国家级名中医的问卷调查,有139位名中医认为黄芪是他们临床擅长应用的药物之一,列居第1位。

1　药证

黄芪用于多汗而浮肿。《金匮要略》中黄芪、芍药、桂枝苦酒汤的黄芪量最大,用5两,主治“身体肿,发热汗出而渴,状如风水,汗沾衣,色正黄如柏汁”。风水,是全身性浮肿;汗出可沾衣,说明出汗的量比较多。《金匮要略》中配伍最简单的黄芪方为防己黄芪汤,药味共6味,主治“风湿脉浮,身重汗出恶风”,《外台秘要》则主治风水,“其人或头汗出,……腰以下当肿及阴,难以屈伸”,可见也有出汗与浮肿。简单地说,黄芪主治汗出而肿。所谓汗出,以自汗为多见,即在未服用发汗药,也未剧烈运动,气温室温均属正常的情况下,出汗量较多,并可伴有气短乏力、恶风、头晕、容易感冒等症状,这个症状群,中医概括为“气虚自汗”。出汗的程度比较严重,常常衣被尽湿,有的可以见到汗渍发黄,出汗以上半身为显著。临床上有的患者不以汗出为主诉,但通过问诊,可以了解到患者平时汗出比较多,稍有体力活动,就容易出汗,或者皮肤比较湿润。民间治疗自汗,常用黄芪红枣汤:黄芪15～30ｇ、红枣15枚,煎汤,每日服2次。也可以使用中成药黄芪口服液。《医学衷中参西录》记载张锡纯治疗沧州一女,年二十余,胸胁满闷,心悸,动则自汗,其家适有预购黄芪一包,遂煎服,服后果愈。产后多汗,有报道用黄芪30ｇ、益母草30ｇ,煎汤,日服2次。本人经验,对于自汗而恶风者,可用桂枝汤加黄芪:黄芪20ｇ、桂枝10ｇ、白芍10ｇ、甘草3ｇ、生姜10ｇ、红枣10粒,水煎服。所谓肿,主要为全身性的浮肿,但以下肢为明显。由于体位的变化,早晨面部有浮肿,而下午则下肢浮肿。有些人虽无明显的浮肿,但肌肉松软,体型肥胖,犹如浮肿貌。由于浮肿,患者常常自觉身体沉重,活动不灵活,关节重痛。清代陆定圃《冷庐医话》中记载:王某患肿胀病,自顶至踵,大便常时,气喘声嘶,二便不通,生命垂危,求医于海宁许珊林。许氏用生黄芪120ｇ、糯米30ｇ,煮粥一大碗,令病家用小匙频频送服。药后喘平便通,继而全身肿消而愈。近代名医范文虎先生治疗一例产后浮肿,腹大如鼓,后渐及全身,按之软,皮肤不起亮光。病人气喘脉软,十分危急。范文虎遵照以上方法,用生黄芪30ｇ煎汁,煮糯米半杯,成粥,淡食,5日其肿即消。据传说,1920年冬,胡适患糖尿病、慢性肾炎合并心脏病,全身水肿,协和医院不治,后请中医陆仲安,以大剂量黄芪(10两,相当于300ｇ左右)配党参等而愈。这提示黄芪能退肿。

2　应用

(1)慢性肾病现代名医岳美中先生,在《冷庐医话》黄芪粥治疗浮肿经验的启发下,创制黄芪粥治疗小儿慢性肾炎,收到良好效果。其处方为:生黄芪30ｇ、生苡仁30ｇ、赤小豆15ｇ、鸡内金末9ｇ、金橘饼2枚、糯米30ｇ、先以水600ｍｌ,煮黄芪20分钟,捞去药渣,次入苡仁、赤小豆,煮30分钟,再次入鸡内金、糯米,煮熟成粥。作1日量,分2次服之,食后嚼服金橘饼1枚。此方对慢性肾炎、肾盂肾炎残余的浮肿,疗效较高,消除蛋白尿也有效果。其实,单用黄芪糯米煮粥也有效果。其做法是:黄芪30～120ｇ,糯米30～50ｇ,先煎黄芪,取汁,后入糯米,熬粥,每日食用。黄芪粥是中国传统的药粥,在宋代已经风行,苏轼有诗“黄芪煮粥荐春盘”,可见苏轼是食用过黄芪粥的。民间还有用黄芪蒸鸭子治疗肾病的。做法是:活鸭1只(约1ｋｇ),黄芪60ｇ,先将鸭子宰杀洗净,放沸水中氽透捞出,肚中放入黄芪、生姜、葱白,放入少量胡椒粉.并在腹中放少量水和酒,用棉线缝好,装盆内蒸2小时。去黄芪,吃肉喝汤。一只鸭可分3天吃。可作为慢性肾病的食疗方(《大众医学》1999年第4期)。临床本人治疗慢性肾病,常使用玉屏风散配合真武汤治疗,坚持服用,有改善肾功能的效果。

(2)心脑血管疾病

①高111111血压病:本人治疗老年人高血压伴有下肢浮肿者,常用防己黄芪汤加葛根,有较好的消除水肿以及降压作用。防己黄芪汤是《金匮要略》方,本人经验用量为:黄芪30ｇ、白术12ｇ、防己12ｇ、甘草3ｇ、生姜3片、红枣10粒。常去甘草,加葛根30ｇ,如果伴有血脂高者,加泽泻20ｇ,胸痛头晕者,加川芎10ｇ、丹参12ｇ。

②缺血性心脏病:黄芪每日50ｇ,水煎分3次服。治疗92例缺血性心脏病,并分别与心痛定和丹参片作对照,结果表明,黄芪组有较好的疗效。不仅心绞痛等症状明显缓解,而且能改善心电图、心阻抗图等临床多种客观指标。

③脑血管意外:近代宁波名医范文虎增长应用此方治疗中风偏瘫,黄芪常用60～120ｇ。他说:“中风一症,有属火、属风、属痰诸说,依法治之常不效。此乃气虚之极,脉络瘀滞为多,独王清任补阳还五汤可信。黄芪可增至四两,连服数十剂无妨”。补阳还五汤为清代名医王清任的经验方,其组成为:黄芪60ｇ、当归10ｇ、川芎10ｇ、赤芍药15ｇ、桃仁10ｇ、红花6ｇ、地龙10ｇ。主治半身不遂,口眼歪斜,语言蹇涩,口角流涎,大便干燥,小便频数,遗尿不禁。现代用于治疗脑梗塞、脑血栓、糖尿病等,均有较好疗效。

(3)糖尿病对糖尿病伴有浮肿、面色黄者,本人常用防己黄芪汤加葛根等。如果糖尿病所致的下肢溃疡或深部血栓者,则用生黄芪60ｇ配合葛根30ｇ,怀牛膝30ｇ、石斛30ｇ、赤芍30ｇ、丹参20ｇ等。

(4)肿瘤化疗放疗以及手术后患者出现贫血、浮肿,食欲不振、容易出汗及感冒等,常是应用黄芪的指征。临床常用黄芪建中汤、十全大补汤等。本人曾治疗1例多发性骨髓瘤患者,其主要症状为多汗、恶风,发高热,用黄芪60ｇ、肉桂10ｇ,配合真武汤,服药1周后,出汗恶风显著减少,治疗1年,病情稳定,几乎未出现发热。十全大补汤是常用的肿瘤后的体力增强剂,日本应用比较普遍。其组成为:黄芪15ｇ、肉桂3ｇ、人参5ｇ、白术10ｇ、茯苓12ｇ、甘草3ｇ、当归6ｇ、川芎6ｇ、熟地12ｇ、白芍10ｇ,水煎服,日分2～3次服用。中国传统有丸剂和膏剂,日本有颗粒剂,主要是便于久服。

(5)慢性鼻炎常用玉屏风散:黄芪15ｇ、白术12ｇ、防风10ｇ。主治气虚自汗,容易感冒者。过敏性鼻炎、花粉症、哮喘、老人感冒等经常用。方中可加用生姜3片、红枣10粒。

(6)骨质疏松骨质疏松、腰椎病、颈椎病、贫血等,可见关节疼痛、麻木、自汗等症者,可用黄芪桂枝五物汤。组成:黄芪30ｇ、桂枝10ｇ、白芍药15ｇ、生姜3片、红枣12枚。此方不可用甘草。当年范文虎治疗医家沈某之媳并肢体酸麻,曾服桂枝汤加味治疗未效,范氏用黄芪桂枝五物汤原方,2剂即效。桂枝汤与黄芪桂枝五物汤仅甘草、黄芪之差异,一味药的区别,效果竟然大不一样(见《魏长春临证经验集》)。

(7)经久不愈的溃疡黄芪是传统疮药,有生肌的作用,尤其适用于“久败疮”,即溃疡久不愈合的化脓性感染。其表现为脓水清稀,创面平塌。全身状况差。现代中医外科名医赵炳南先生有黄芪膏一方,用黄芪浓煎成膏,加入等量蜂蜜,混均匀后备用。上消化道溃疡,如胃及十二指肠溃疡等,可用黄芪建中汤。组成:黄芪15ｇ、桂枝10ｇ、白芍15ｇ、甘草6ｇ、生姜3片、红枣12枚,麦芽糖适量冲服。多适用于病情呈慢性化,有轻度贫血,自汗盗汗,喜欢吃甜食,舌质暗淡者。如体型消瘦者,黄芪不宜大量使用,否则会导致腹胀和食欲减退。

3　参考

(1)使用黄芪应当注意患者的体型:黄芪体质———面色黄白或黄红隐隐,或黄暗,都缺乏光泽。浮肿貌,目无光彩。肌肉松软,腹壁软弱无力,犹如棉花枕头,按之无抵抗感以及痛胀感。笔者称之为“黄芪腹”。平时易于出汗,畏风,遇风冷易于过敏,或鼻塞,或咳喘,或感冒。大便不成形,或先干后溏。易于浮肿,特别是足肿,手足易麻木。舌质淡胖,舌苔润。

(2)中老年人应用黄芪的机会较多:缺乏运动,营养不良,疾病、衰老,均可导致肌肉松软,腹部尤为明显,腹肌萎缩而脂肪堆积,并可伴有水肿等。这种人即《金匮要略》所谓的“骨弱肌肤盛”的“尊容人”。中老年中这种体型尤为多见。因此黄芪应用于中老年较多。

(3)黄芪须多服久服方能见效:《伤寒》不用黄芪,《金匮》罕见四逆,可见黄芪是内伤杂病的用药。岳美中先生经验,“黄芪之于神经系统疾患之瘫痪麻木消削肌肉等确有效,且大症必须从数钱至数两,为一日量,持久服之,其效乃显”。黄芪以10～30ｇ为常用范围,大剂量可达120ｇ甚至更多。本人曾见家乡皮肤科老中医孙老先生黄芪用至500ｇ。但用量过大可以导致胸闷腹胀,食欲减退,并可出现头昏潮热等。尤其是肌肉坚紧,大便秘结者少用或慎用。多汗而发热、咽喉红痛者,不宜使用。

(4)张仲景用黄芪有三个剂量段:黄芪大量治疗水气、黄汗、浮肿(5两),中量治疗风痹、身体不仁(3两),小量治疗虚劳不足(1两半)。现代应用可以根据张仲景的用药经验适当变化。如用于治疗浮肿,量可达60～100ｇ,治疗半身不遂,骨质增生疼痛等,可用30～60ｇ;用于上消化道溃疡,可用15～30ｇ。

(5)黄芪证的脉象没有特异性。防己黄芪汤用于脉浮,黄芪芍药桂枝苦酒汤则主治脉沉,所以,使用黄芪不论脉浮脉沉。关键是看体型和肌肉是否松软。

作者单位:210000南京中医药大学基础医学院