黄煌教授关于附子药证及临床应用研究

附子为毛茛科植物乌头的旁生块根。南京中医药大学基础学院黄煌教授长期从事名中医学术思想与经验的整理研究工作，在抢救和整理我国当代名中医专家临床经验方面有突出成绩。中医人www.tcmer.com网站特选登黄煌教授关于附子的药证及临床应用研究的文献，以飨读者。

恽铁樵说：“附子最有用，亦最难用。”“最有用”，是说附子能够救人于危急存亡之际，被称为回阳救逆第一品药；附子又能强壮健体，所谓通行十二经，内温脏腑骨髓，外暖笳肉肌肤。许多名医，以擅用附子出名。明代浙江名医严观，常用姜汁制附子，人称“严附子”。 近代四川名医祝味菊先生也擅用附子，30年代在上海行医，经常用附子救治危急重症，超人的胆识，独特的配伍，出奇的疗效，赢得病家和同道的好评，雅号“祝附子”。现代云南名老中医吴佩衡先生，附子运用十分得手，而且其量很大，有达400g者，令人昨舌，人称“吴附子”。“最难用”，依我所见，有两层意思，第一，是指附子的应用范围十分广泛，但附子证难以辨识，不是在危急之际错失良机，就是因为治不对证而不见功效；第二指附子有毒，如果用不对证，不仅无效，甚至出现毒副反应。附子内含乌头碱，入口服乌头碱0．2mg即可发生中毒反应，3-5mg即能致死。故口服生附子是非常危险的。据说印第安人常用乌头的药汁涂抹箭头，野兽中箭以后很快倒地。附子中毒的症状为恶心、呕吐、腹痛、腹泻、头昏眼花、四肢及周身发麻、畏寒，继而瞳孔放大，视觉模糊，呼吸困难，手足抽搐，血压及体温下降。乌头碱可直接毒害心肌细胞，中毒可导致心室纤颤。所以，必须讲究附子应用时的指征、配伍以及服用剂量、方法、煎煮时问、药物品种等诸多因素。正因为如此，古代医家畏用附子者不乏其人。正如清代张隐庵在《本草崇原》中所说的那样：“甚至终身行医，而终身视附子为蛇蝎，每告人曰：附子不可服，服之必发狂，而九窍流血；服之必发火，而痈毒顿生；服之彼内烂五脏，今年服之，明年毒发。”附子难用．从此可以窥见一斑了。

1 药证

附子主治脉微细。

附子是古代的救脱药。多用于严重的呕吐、腹泻以及大量出汗以后导致的以脉微弱或脉沉伏不出、四肢厥冷为主要特征的危急重症。如《伤寒论》干姜附子汤(附子、干姜)主治“下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕，不渴，无表证。脉沉微，身无大热者”。四逆汤(附子、干姜、甘草)主治“既吐且利，小便复利而大汗出，下利清谷，内寒外热，脉微欲绝者”。通脉四逆汤组成与四逆汤相同，仅干姜倍之。其主治“少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆．脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者”(317条)。附子与麻黄细辛同用(麻黄附子细辛汤)，则主治”少阴病，始得之，反发热，脉沉者”(301条)。从《伤寒论》的原文来看，仲景十分重视附子主治的脉象描述，除脉沉微、脉沉伏不出以外，尚有脉微欲绝、脉沉、脉弱、脉迟等。而脉微细，最为典型。

所谓脉微细：指脉形极细极微；按之如游丝，似有若无；或脉沉伏不出，重按至骨方得，或脉突然变得浮大而空软无力，此即为附子证的特有的脉象。笔者称“附子脉”。这种脉多见于大汗、大下、大出血或者极度疲劳、寒冷刺激之后，体质相当虚弱的患者，也可见于经过长期疾病折．磨，或年高体弱的患者。与这种脉象相伴而来的症状，多为：①精神萎靡，极度疲劳感，声音低微；②畏寒，四肢冰冷；③大便溏薄或泄泻，泻下物多为不消化物，并伴有腹满腹痛等；④浮肿，尤其是下肢的凹陷性水肿，有时可以出现腹水。如果检测血压，多见血压偏低，心功能与肾功能可能低下。所以，“脉微细”不能仅仅理解为一个症状，而应当理解为是一种体质状态，这就是中医所谓的“阳虚”或“少阴病”。
附子脉也有特殊情况，不见细弱，反见有力者，但同时必须具有其他症状。如《金匮要略》大黄附子汤证的脉象就是“脉紧弦”，桂枝附子汤证的脉象为“脉浮虚而涩”。不过两者所伴有的症状为剧烈的疼痛，所谓“胁下偏痛”、“身体烦疼，不能自转侧”。从临床看，附子证出现脉紧或弦的，还包括伴有出汗。如近代名医恽铁樵认为“脉硬有汗”是应用附子的特征之一。脉紧应无汗，是使用麻黄桂枝的指征，而脉紧甚至脉硬而反汗出，就是亡阳的危症，可以考虑使用使用附子。恽氏这个经验，与《伤寒论》桂枝加附子汤证是相符的，对于“发汗，遂漏不止”的患者，张仲景是主张在桂枝汤的基础加上附子的。

附子还主治痛证。就张仲景所及，附子多用于以下的疼痛。

身体烦痛。在《伤寒论》及《金匮要略》中应用较多，如桂枝附子汤主治“风湿相搏，身体烦疼，不能自转侧”(第二)。

胁下偏痛。大黄附子汤主治“胁下偏痛，发热，其脉紧弦”(第十)胁下，包括了胁肋部、上腹部和腰胯部。

胸痛。薏苡附子散主治“胸痹缓急者”(第九)。胸痹，为古病名，表现为胸背痛。

腹痛。四逆散条下有“腹中痛者，加附子一枚”(318条)。《金匮要略》中的附子粳米汤，主治“腹中寒气，雷鸣切痛”，均是剧烈的腹痛。唐代《千金方》温脾汤(大黄、附子、干姜、肉桂、人参)治疗冷积，就是以腹痛、四肢冷、舌苔白腻为特征的疾病。清《对山医话》记载：华亭费秋谷母骤腹痛，濒危者再。闻天马山有道人能医，乃亲往延治。途遇一老翁，同憩于亭间，问何适?费以延医对。翁于囊中出一方曰：此孙思邈所得龙宫方也。服之当有效。费于匆遽间不辨何药，即市归进母，一服而愈。后以方示人，盖即《千金方》温脾汤也。

头痛。《三因方》治偏正头痛，年久不愈，用姜炙附子与高良姜为末，茶调服，方名必效散。《澹寥方》用附子配全蝎、钟乳粉，研末为丸，治疗头痛。《传家秘宝方》则用附子石膏为末内服。均用附子。

痛经。《简易方论》用附子配当归，研粗末煎服，治疗经候不调，血脏冷痛，是治疗痛经。

附子所主治的痛证，其痛势剧烈，但出现以下几种情况：①患者虽苍白虚弱，反而烦躁不安，全身疼痛而痛无定处，如一些肿瘤引起的疼痛、中枢性疼痛等；②关节疼痛、拘急而冷汗直冒，如某些风湿性关节炎、腰椎间盘脱出、痛风等；③胁腹大痛而腹部按之无硬满拒按，而且舌不红苔不黄腻者。④胸痛彻背，四肢冰冷过肘及膝，如心绞痛等。

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(1)以脉微细、四肢冷为特征的疾病，如心力衰竭、各种休克等等。常配伍干姜、甘草、人参等，方如四逆汤、参附汤、真武汤等。

用于心力衰竭较多的是真武汤(附子、白芍、茯苓、白术、生姜)。对于洋地黄类药物效果不明显的充血性心力衰竭，用该方以后能缓解心悸、气短、胸闷等症状。

我的经验，宜在真武汤的基础上加上肉桂、甘草更好。感染中毒性休克及心源性休克等抢救，则用四逆汤(附子、干姜、甘草)加人参为多。有人在60年代介绍用四逆汤加黄连、厚朴、肉桂治疗4例中毒性痢疾休克患者，治愈3例，死亡1例。本人治疗1例再障、心肾功能不全的患者，经常因气促、浮肿而急救住院，后坚持服用中药，用黄芪建中汤加附子。附子用量在30-4Og之间，症状明显改善，已经服用附子4年余，住院次数明显减少。

昔年上海儿科名医徐小圃，擅长使用附子、麻黄、桂枝等温热药，尤其是小儿麻疹见面色灰滞，精神淡漠，脉细数无力时。

应用尤多。这些情况多数是肺炎并发心力衰竭、呼吸和循环障碍等。据其子徐仲才医师介绍，徐小圃先生应用父子的指征是神疲、色恍、肢清、脉软、小溲清长、大便溏泄等。临床上往往抓住一二主证，即放手应用。他指出，阳虚证端倪既露，变幻最速，如疑惧附子之辛热，举棋不定，必待少阴证悉具而后用，往往贻噬脐莫及之悔(上海中医学院编，近代中医流派经验选集，上海科技出版社，1962版，232页)。江苏省中医院的江育仁先生为徐小圃的弟子，也擅长使用附子。他们对61例住院的小儿肺炎、中毒性消化不良、伤寒等危重病儿进行了观察，入院时病情都较严重，且有19例已伴有心力衰竭和循环障碍。

治疗方面，26例是完全使用了以参、附为主的回阳救逆法，12例是以生脉散加附子、龙骨、牡蛎等；单纯用养阴清热、苦寒解毒方药的为13例，且均为年龄较大的儿童。这些患儿颜面望诊以青灰恍白为多，占总病例的50％以上。年龄愈小，其出现的机会愈多。精神状态多见萎靡淡漠，目光无神，幼、婴儿表现更明显。舌苔滑白、舌质淡红、淡白者占总数57％；黄苔、灰苔、白苔、舌质红者占总数43％。其舌质舌苔的表现与患儿的临床体征是一致的。

脉象方面，较大儿童的脉象以沉细、细数的偏多。

(2)以剧烈疼痛为主诉的疾病，如骨关节炎、腰椎及颈椎病以及一些肿瘤引起的疼痛、腹痛等。常配伍甘草、细辛、干姜、桂枝、肉桂、芍药、黄芪、麻黄、大黄等药物。方如麻黄附子细辛汤、桂枝加附子汤、大黄附子汤等。

关节炎疼痛：曾治疗1例来自青海的风湿性关节炎患者，四肢关节疼痛，一度无法行走，因其面色黄暗，下肢浮肿，脉沉微，用麻黄附子细辛汤加防己黄芪汤，服用数月而愈。
腰椎间盘脱出、急性腰扭伤：以疼痛为主者，用麻黄附子细辛汤。

肿瘤疼痛：大多属于中枢性疼痛，可用大量附子，曾治疗1例肺癌骨脑转移的患者，全身疼痛，用滚烫的热毛巾敷腰部方舒服片刻，伴有大便秘结，后用大黄附子汤(大黄附子细辛)加芍药、甘草、厚朴、枳实等，服药后顿感全身舒畅，后服用此方2个月方去世。l例肺癌转移、阴囊溃疡患者，用附子配黄芪建中汤一度能够明显止痛。www.tcmer.com中医人收集整理

(3)肝硬化腹水、严重贫血等，附子常配合建中汤、四逆汤等。

肝硬化腹水：曾治疗l例肝硬化腹水患者，虽经静脉滴注白蛋白，但其血清蛋白数值依然很低，精神萎靡，舌质红而嫩，脉象空大而无力，用小建中汤加附子30g，服药3剂后，尿量增加，后持续服用2月，治愈出院，至今健康。

曾治疗1例濒临死亡的胰头癌患者，贫血兼有黄疸，精神萎靡，食欲不振，大便溏，舌苔白腻，用四逆汤加桂枝、茵陈、茯苓、白术等，一度黄疸消退，食欲增加，后又存活了2个多月。

(4)以精神萎靡、面目黄肿为特征的疾病，如慢性肾炎、肾功能衰竭等，常配伍大黄、干姜、黄芪、白术、茯苓等药物，方如温脾汤、大黄附子汤等。

肾功能不全、尿毒症：附子与大黄配合的口服或者灌肠疗法，相当于现代医学的透析疗法。

(5)以恶寒、咳喘、痰液清稀为特征的疾病，如支气管哮喘、慢性支气管炎、肺心病等，常配伍肉桂、五味子、干姜、细辛、山萸肉等。

哮喘：凡哮喘见恶寒、无汗、脉沉微细、舌质暗淡而润泽，苔白水滑者，附子配合小青龙汤有效。近代名医祝味菊就有如此经验方(施杞主编，上海历代名医方技集成，297页，学林出版社1994)，作为平时的保健，可服用金匮肾气丸(附子、肉桂、熟地、山药、山萸肉、茯苓、泽泻、丹皮)，可改善体质，预防复发。

过敏性鼻炎：如精神萎靡、鼻黏膜苍白、清水鼻涕不断者，可以参照《伤寒论》桂枝加附子汤证的“遂漏不止”的方证，使用桂枝汤加附子、细辛、五味子。平时则可服用金匮肾气丸。另据日本医生岩崎报道，甘草附子汤也有效。

(6)以腹泻、呕吐为特征的疾病。如急慢性肠炎、小儿消化不良、小儿腹泻等。常配伍干姜、白术、人参、茯苓、甘草等。

肠炎腹泻：《伤寒论》原文多次提到四逆汤治疗吐利，故消化系统疾病用附子的机会较多。江阴名老中医邢鹂江先生年轻时暑天因饮食不慎导致腹泻，服用芳香化湿等药不仅无效，反而便血，大便呈赤豆汁样。精神萎靡，所幸其业师朱莘农先生投四逆汤，数剂即止。

小儿腹泻用四逆汤的机会也较多。汪氏用四逆汤加黄连治疗小儿腹泻70例，其中大部分是经过服用西药或中药无效的患者，结果58例治愈，8例近期治愈，4例无效。汪氏经验，本方适用于大便稀溏，体温升高不明显，四肢冷，脉微弱，舌苔白的患者。

(7)咽喉脓肿、牙周炎等，附子与大黄等配合使用。方如大黄附子汤、附子泻心汤等。

近代名医范文虎先生有治疗乳蛾(扁桃体脓，肿)的家方一张，其组成为生大黄3钱、淡附，子1钱、细辛3分、玄明粉3钱、姜半夏3钱、生甘草3钱。药后往往泻下多次，则热退肿消。现代有报道采用附子大黄细辛汤(附子12g、大黄10g、细辛8g、甘草5g)治疗牙周炎50例，效果比用西药(牙痛安每次1粒，螺旋霉素每次2粒，每日3次)满意。
3 参考

(1)要注意附子证的辨别：附子有毒，所以对证下药是保证附子用药安全有效的关键。附子证绝无恶热、口渴等症。患者多面色灰暗或有轻度浮肿，目睛无神，言语无力，多思卧困重，即《伤寒论》所描述的“脉微细，但欲寐”的状态。

(2)关于附子证的脉象：附子脉是应用附子的重要指征，但是临床上有时也有变化，如疼痛剧烈时，脉象可出现浮脉、洪大脉，但是，重按是缺乏底力的，而且，疼痛止后，其脉象还会恢复沉微的的本态。

(3)关于附子的煎服法：附子煎服法很有讲究，如果用于抗休克，则宜久煎，可增效解毒。一般用10g者，宜先煎15分钟，20g者，则先煎30分钟，30g者，则先煎45分钟，即每增加10g，先煎的时间增加15分钟。但用于止痛时，煎煮时间不宜过长。有人提出附子煎煮新法，即将附子捣为粗末，开水煎煮10分钟以后，尝无麻味即可。煎煮附子时水一定要一次放足，不能中途再添加冷水进去，这是朱良春老中医的经验。另外，云南老中医吴佩衡先生也主张用大锅大水长时间煎煮附子，也是这个经验。

(4)关于附子的用量：附子的用量最难统一，多寡悬殊极大。有主张用量宜3—9g，又主张用量在30g以上者。尽管大剂量附子的有效报道很多，但因为附子采集时间、炮制、煎煮时间等各地不同，毒性的差别很大，据报道，不同地区附子的毒性相差8倍之多(云南医学杂志，1963,2：40)。所以，临床使用附子，仍宜从小剂量开始，而后根据病人的反应及病情需要，逐渐增加用量。

张仲景用附子有两个剂量段。大剂量为3-5枚，多用于治疗关节疼痛或心腹大痛；小剂量为1-2枚，多用于治疗脉沉微、四肢逆冷等。

(5)关于附子的配伍：附子必定要配伍甘草、生姜。陶宏景在《本草经集注》中说：“俗方每用附子须甘草、人参、生姜相互配合者，正制钱其毒也。”有实验表明，单用附子具有较大毒性，而四逆汤(附子9-12g，干姜6-9g，炙甘草12g)毒性大为减轻，二者口服LD50相差4．1倍。其原因为甘草中的主要成分甘草酸可与附子中所含的生物碱结合成难溶的盐类。

(6)附子中毒的处理：附子中毒，古时候用甘草、黄连、肉桂、绿豆、黑豆汤解之。现代多注射阿托品、普鲁卡因等，并用1％～2％鞣酸洗胃，酌情给予催吐剂、活性炭以及保温、吸氧等。口服浓茶也有解毒作用，目的是沉淀生物碱。