中医应随证“更方”

中国中医药报2010年7月23日“中医临床研究面临的五大难题”一文认为中医“更方”，即处方的更换和调整原则是“效不更方”，并提出“在总结古今大量临床经验的基础上，制定出某些病证的调方指征、药物加减范围及剂量增减幅度等”。对此，笔者认为，中医“更方”原则应是“随证治之”；“效不更方”是在保证治法与证候病机对应的前提下注重处方用药的连续性，和“药随证转”都是“随证治之”原则规定下的治疗措施，二者没有截然划分的界线，也没有一成不变的对应指征。

“效不更方”是以证候病机性质的相对稳定性为依据，但其稳定性不是一成不变，包括了证候病机病势的两种情况，一是在性质稳定的前提下不断减轻，即通过病机量的减少趋向痊愈；二是证候病机性质稳定，但没有减轻也没有加重，其处方往往需要在一定的时间内保持不变，效果才能逐渐显现，但处方多久变，怎样变，要看就诊病人的证候病机的病势趋向。

一般而言，外感疾病相对于内伤杂病证候病机的病势变化更大，因此，“在卫汗之可也，到气才宜清气。乍入营，犹可透热，仍转气分而解……至入于血……直须凉血散血”（《温热论》）等“药随证转”的情况十分普遍。内伤杂病是现代临床主流疾病，证候病机较外感疾病的稳定性大，虽然做出“效不更方”决策的情况比外感疾病普遍，但很多时候是和“药随证转”相辅相成，即基本治法方药不变，但随着辨症求机思维对证候病机把握的进一步深入准确，常常会对某些药物进行随机性调整，以提高“随证治之”的准确性。

另一方面，从医者的角度讲，随着临床资料的完善丰富和对过去治疗效果的分析，对证候病机的判断会有所修正，“随证治之”的决策也会有所变化。所以在整个的处方用药过程，既有方药稳定的一方面，又有随机加减变化的一方面。例如《伤寒论》209条根据少服小承气汤后是否出现“矢气”的反应，做出是否守方、更方的决策。在没有服小承气汤之前，只是“恐有燥屎”，是可能性的判断，不能孟浪从事，仅仅依据可能性判断就用大承气汤攻下是不妥的，因此先试探性地用小承气汤，如果有“矢气”，则肯定腹中有燥屎，“可攻之”，就应该用大承气汤；没有“转矢气者”，就不是可攻之证，论治的法、方、药都根据病人的实际反应来决定。

由此看来，“效不更方”和“药随证转”没有截然划分的界线，也没有一成不变的对应指征。《伤寒论》创立辨证论治，强调的是“观其脉证”的实事求是，突出的是“知犯何逆”的病机分析求证，规范的是“随证治之”的临床确定性。这个“证”就是通过“辨”之后形成的病机性质的判断，具有随机性和个体确定性，“效不更方”或“药随证转”，离开就诊病人实际的证候病机，想凭着什么统一的指征，是无法做出决策的。