中医临床处方若干常见问题

一代名医蒲辅周先生曾将其处方经验概括为5点：制方要严，选方要准；加减有则，灵活运用；药必适量，不宜过大；病愈复杂，用药愈精；药不在贵，用之宜当ll J。然则，比照之下，当今某些时医(包括笔者)的处方水平便有些逊色了。据笔者长期观察、思考，主要存在下述几个问题。

方证不符

中医处方强调理明、法严，依法立方，依方用药，理法方药一气呵成。然而，临床上，方证不协调、不合拍及“有方无药”(徐灵胎语)的现象却屡见不鲜。近读某中医专家病历：“林某某，女，37岁。失眠数年，近日来夜寐欠佳，多梦，口干， 口苦，纳呆，性急，脉弦，舌苔薄。柴胡9g， 当归6g，白芍12g，茯苓9g，白术9g，丹皮6g，山栀子9g，炒枣仁30g，五昧子9g，郁金9g，合欢皮15g，龙牡各30g，甘草3g。枣仁安神(胶囊)1瓶。”该案原文未言明辨证、立法，但从所述体征、症状来看，当属肝火扰心证，方用加昧逍遥散原是对证，但加入大量镇静安神药物(龙骨、牡蛎、五昧子、酸枣仁、枣仁安神胶囊)则变清肝泻火方为镇静安神方矣!俞长荣先生读某名老中医白浊案(诊为湿热下注证，治法清湿热、分清浊，处方：萆薜、芡实、薏苡、杜仲、续断、菖蒲、炙甘草等组成)后曾在其读书笔记(未公开发表)中评议：“理法方药未尽相符”。“所谓清湿热分清浊用五苓、导赤仅在末诊中见到。”“疗效尚可，说理欠妥。”名老中医尚未能尽善尽美，说明“方证不符”现象不容忽视。

喧宾夺主

一张处方的配伍，通常应包括主、辅、佐、使药，其中主药是必不可少的。在使用分量方面，无论何药作为主药，其用量较之该处方他药分量比例应较大，若把握不准，往往导致“喧宾夺主”。有一医案，据证断为肝阴不足，内风夹痰走窜；治法为平肝柔肝，化痰息风。处方为：当归、茯苓、白芍、杜仲、何首乌各15g，丹参30g，续断lOg，黄柏6g， 白豆蔻3g，珍珠粉0．6g。本例辨证、立法无误。疗效亦佳，但方中滋阴养肝之力有所不足，而丹参用至30g之多，已有“喧宾夺主”之嫌。又有一医案诊为营卫不和而发热，治法主以解肌退热，投以桂枝汤，本属方证合拍，但方中芍药用至15g，桂枝、甘草各lOg。如此一来，芍药反客为主，解肌退热法已变为“酸甘缓急法”矣。某医善用四逆散，然方中柴胡量明显少于枳、芍，且更加上大量延胡索、合欢皮、半夏、毛冬青等10昧药，如此何云“四逆散”?此外，还不止一次见到医者用逍遥散而轻用甚至不用柴胡。用炙甘草汤而轻用甚至不用生地黄，都犯了“喧宾夺主”之忌。

徐灵胎曾经批评“按病用药，药虽切中，而立方无法，谓之有药无方。”无规矩何以成方圆?这种倾向在青年中医尤为多见。譬如遇高血压病，则钩藤、白芍、杜仲、牛膝、石决明等具有降血压的药物蜂拥而上；黄疸型肝炎，则茵陈、白毛藤、垂盆草、金钱草等退黄药物堆砌成方。组方既无主次之分，难免喧宾夺主，药与药之间也缺乏有机联系，难以发挥中医处方相得益彰的综合作用。

多安药味

经方通常仅寥寥数昧，晋唐至于明清的时方也很少超过10昧的，今人处方却多在10昧以上。当然，用药或多或少各有奥妙，无需强求一致，但同一病证，用多昧药能治好的， 自以少者为上；况且面面俱到，反而互相牵制，影响药效。所以，笔者更欣赏刘渡舟先生“于百万军中取上将首级”的处方思路。然而由于临床所见多是寒热错杂，虚实并呈，甚至扑朔迷离，似真实假，似假实真，遂使不少医者辨证不明，立法不精。处方用药只能头痛医头，脚痛医脚；或者欲用寒药又以热药监之，欲用热药又以寒药制之，犯了“广络原野”(朱丹溪语)之大忌。前人议越鞠丸有“岂一时六郁并集者乎?”五积散有“若其人只有一积，或多则二积，岂可以五积并治之乎”之讥，可见古方亦有多安药味之弊。笔者曾见到好几张治疗肿瘤的处方，一首方子竟然囊括了益气、养阴、理气、活血、化痰、清热、解毒等诸多治法、方药，显而易见，医者对肿瘤的病因病机茫无定见，无法把握住主要矛盾，于是转而以求“假兼备而幸中”(裘沛然语)。

还有一种“叠床架屋”的现象亦颇常见。古方十香丸集丁香、苏合香等l0余味香燥理气药于一方，实嫌重复。笔者曾见到不少治疗胃脘胀痛的处方，病情并不复杂，每首处方中芳香辛燥理气之品却多达五六味以上且用量偏大，不知医者是否考虑到“易伤津耗气”之弊?风热外感，银翘散足矣，但不少医生惟恐退热不快，还要加上鱼腥草、板蓝根、黄芩、黄连、栀子等大队清热消炎之品，一首恰到好处的良方便成了一群乌合之众。

有的则因不能充分发挥一药多能的特点，遂变简而为繁。如某阴虚体质患者，长期失眠、胃脘痛、善饥，近增干咳，即可以一味百合为主药(百合兼有养阴、止咳、安神、和胃功效)，若只知“对症下药”多加止咳之杏仁、川I贝，安神之柏子仁、酸枣仁，理气止痛之木香、延胡索，升津止渴之乌梅、天花粉，这方就杂乱无章了。

加减失当

临床运用经方、时方等，常需视病情加减变通。若加减有度，自有画龙点睛之妙；否则，往往弄巧成拙。例如，白虎汤辛甘大寒能透邪清热，若妄加苦寒，则失其辛凉之性，反成“死白虎”；阳明腑实重证本应以大承气汤峻下里实，若少了一味芒硝(即小承气汤)则病重药轻，无济于事。某医治一肠激惹综合征，辨为肝胆湿热，脾虚肠寒，处方以柴胡桂枝干姜汤甚妙，方中桂、姜、夏温中散寒燥湿足矣，再加上延胡索似成蛇足。一人患阳虚卫外不固证，论方当用桂枝加附子汤，故前医用桂枝汤乏效，最后由杜雨茂老中医用桂枝加附子汤治愈 2。可见药物一增一减关系全局，切勿藐视!

趋时媚俗

1．急于求成众所周知，不少病症如神经症、慢性胃炎等应用中药有相当好的疗效。但仍有些中医喜欢将西药作为“杀手锏”，或仅用若干轻描淡写的中药作为陪衬或辅助治疗。这是医者急于求成、贪图捷径，缺乏自信的表现。人不自信谁信之?倘医皆如此，如何提高中医处方水平?

2．量大味多 量大味多之风已有于今为甚之势。其结果往往诛伐无过或药过病所，或引起药物不良反应。尝听患者诉说，某医处方量大药多，一个药罐子居然装不下，煎药十分不便；某医处方量大味多，加重了脾胃等脏腑的负担，服药后往往脘腹饱胀不适，等等。

3．好用补药 人情好补恶攻， 以为补益药、贵重药、珍稀药即是好药，于是有些处方并非病情所需，也要加入西洋参、珍珠、鹿茸、冬虫夏草等；或片面追求处方稳妥；或滥用峻猛方药；或拘执于某方某药，此类处方倾向必须予以注意。

俞长荣先生曾经精辟地指出：“一纸处方实际是医者理论基础、诊治知识、临证构思、遣药技巧的综合产物，看似寻常，其实大有学问”l3 。启发后学务必要精读博览，钻研医术，勤于实践，从而提高中医处方水平，避免上述处方弊病。