关于中成药所致肝损害的分析与思考

1．3 损肝中成药的毒性成分分析

中成药引起肝损害的机理尚不十分明了．多数文献报道认为是药物及其代谢产物直接或通过免疫机制损害肝脏。但从其中所含药物的化学成分来分析，似可找到一些根据。如消核片中的金果榄含有掌叶防己碱，长期或大量服用可引起黄疸，出现面色晦暗，巩膜、皮肤、小便发黄，大便灰白等 ；壮骨关节丸中的独活含有花椒毒素．动物实验证实可引起肝脏急性出血性坏死、混浊、脂肪变性 一；复方青黛丸中青黛所含的靛玉红、贯众所含的绵马酸类、苷类及鞣质等可能是其造成肝损害的主要原因 ；六神丸、牛黄解毒片中的雄黄含有二硫化二砷(As：S：)，遇热易于分解．变成剧毒的三硫化二砷(AszO。)．可引起肝脏脂肪性变，中毒性肝炎或急性、亚急性肝萎缩l2 ；雷公藤片引起肝脏损害可能与雷公藤所含的生物碱及多苷成分有关一 。而何首乌片、美肤冲剂(由何首乌、黄芪、生地黄、茯苓等组成)、联苯双酯、复方丹参注射液、蝮蛇抗栓酶等药物，其本身并不含有损肝成分，这类药物引起肝脏损害则常常与患者的特异体质有关～ 一。

2 中成药导致肝损害的原因分析

中药在我国的应用已有几千年的历史．在与疾病长期斗争的过程中，人们对其性味归经、功能主治有了一定认识，逐步创造和积累了一些用药知识，包括对其毒副作用的认识。如《内经》根据药物毒性的大小而将其分为“大毒”、“常毒”、“小毒”、“无毒”等四类；《神农本草经》则将药物分为上、中、下三品，其中毒性的有无亦是重要的依据。近年来，中成药的新剂型、新种类不断出现，极大地方便了广大群众，而其引起肝损害等不良反应也不容忽视。笔者认为，中成药导致肝损害的原因大致有以下三个方面。

一是医者方面的原因。中药的应用必须在中医理论指导下进行，临床应用中药(包括中成药)时应遵循辨证论治原则。然而临床中有的医生往往不从中医理论出发，不进行辨证施治，而是对症用药；或对中成药的药物组成不甚明了，或对药物的性味功能和毒副作用认识不充分，从而造成药物滥用；或为求速效，超剂量用药，造成药物蓄积中毒。

二是患者方面的原因。有的患者自认为“久病成医”，不经医务人员指导．擅自乱用中药；一些患者认为，中药属天然药物，安全无毒，服多服少无关紧要，因此，为求得良效，常常超量服用；有的则是长期服用而造成慢性积蓄中毒；有的患者为过敏体质，易对某些药物产生过敏反应；而年老体弱、婴幼儿及有肝肾疾病者对药物的耐受力较差，容易出现不良反应。

三是药物方面的原因。如前所述，有些中成药本身含有一定的毒性成分，如六神丸、牛黄解毒片中的雄黄含有硫化砷，若使用不当，很易导致肝肾损害；有的中成药本身具有一定的毒性，或经动物实验证实具有一定的不良反应，而生产厂家出于某种考虑，常常有意避而不谈，从而对医生和患者造成误导；还有些中成药没有严格按照工艺要求进行生产，如药材炮制不当，或药物提取不精，等等。

此外，任何事物都存在相互区别和对立、又相互联系和统一的两个方面，“中药”也存在“治疗作用”和“毒副作用”，但中药的性质是由其主要方面即治疗作用所决定的。若配伍应用得当，中药主要发挥治疗作用，其毒副作用降为最小；在一定条件下(如用药不当等)，药物发生了严重的毒副反应，其性质也就发生了变化，对患者而言，它就变成了“毒药”。正因为如此，在我国古代文献中，常将药物总称为“毒药”，如《周礼·天官》云。“医师掌医之政令。聚毒药以供医事”。

综上所述，笔者认为，任何药物都存在治疗作用和毒副作用，中药的治疗作用是其临床应用的主要依据．但其应用必须在中医药理论指导下进行。若应用不当．则其治疗作用常常转化成为毒副作用。

3 中成药所致肝损害的防治

针对中成药引起肝损害的原因．笆者认为，有效防治中成药引起的肝损害也应从以下三个环节人手-。

第一．从医者方面而言．首先是要加强对中医中药的研究．充分认识中药的性能和毒副作用，特别是要强调在中医理论指导下用药。学者普遍认为．中药必须在中医理论指导下研究和应用．中药的生命力在于它是在中医理论指导下使用．中医药临床最大的特点是辨证施冶 。不考虑辨证施治．按西医西药的思维方式来使用中药．是导致中药毒副作用的重要原因。这种情况在国内西医用中药和国外中药毒副作用报道中占相当比例．应引起重视。中成药的应用同样需要中医药理论的指导，因此，不提倡没有足够中医药理论知识和实践经验的西医人员在临床中广泛应用中药(包括中成药)。其次，应充分认识疾病的发生、发展规律和药物的治疗规律，不能为求速效而拔苗助长，那样的结果只能是徒劳无益。此外，还应注重患者的个体差异，在临床使用中成药时也须因人、因地、因时而异，既要看到疾病共性的一面，也要看到患者个性的一面，即治疗要注重“个体化”。

第二，从患者方面而言，首先是要纠正认识上的误区。加强患者对中药不良反应的认识，包括肝损害发生的关键性问题。其次，患者必须在医生指导下应用中成药，不能凭借自己的所谓经验或道听途说，随意服用或超剂量服用中成药。此外，患者在就诊时，不能讳疾忌医，应如实向医生说明自己的疾病史、过敏史等，特别是患有严重的肝肾疾病时更应告诉医生，以供医生在用药时能够充分考虑。

第三，从药物方面而言，首先是要加强中成药的现代研究，包括药理、毒理研究等，在中成药获准临床应用前．要对其不良反应进行充分研究。厂家在生产药物时，从药材的加工炮制到提取等方面都要严格按照生产工艺执行。此外，在药品说明书上，按照规定不但要详细说明其药物组成和功能主治，还要详细说明其可能的不良反应和注意事项，以便引起医生和患者的重视，在应用时适当采取一定的预防措施。

4 关于中成药所致肝损害的研究展望

当前，关于中成药引起肝损害的报道有增多趋势，其中多数为个案报道。报道所涉及的中成药多数在临床中应用广泛，如复方丹参注射液、牛黄解毒片、六神丸、壮骨关节丸等．文献记载这些药物多数安全无毒，不良反应少，但临床应用中关于中成药导致肝损害等不良反应的报道时有所见。综合来看．中成药性肝损害的原因是多方面的．如用药不当、用药过量、患者体质因素，等等。但其引起肝损害的具体机制尚不清楚，有关这方面的实验研究也很少，今后需要进一步加强研究，如探索应用肝损害较严重的中成药造成动物肝损伤模型进行相关研究，探求中成药性肝损害的发生机理．为临床防治奠定理论基础。另外，近年来，临床中联合使用中西药情况日趋普遍，中西药物的合理联用可起到增效或减毒作用，而不合理联用可能产生许多不良反应。但迄今为止。对于中西药联合应用治疗患者出现的肝损害也仅限于个案报道。尚未见到深层次的研究成果。今后应加强中西药联用的药理、毒理等方面的研究，为临床联合用药提供有效指导。

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