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方药用量策略之二 因证施量

  • 文章导读:

      因证施量,我们称之为与证相关的量效关系,简称“证量效”。

      证,包括症状、体征、体质、年龄、性别等。辨证论治是依据患者症状、体征、体质等因素对病理本质的个体化辨别,因证施量强调的是在理法方药确定后,对量的准确把握。同一疾病,症状重者用量宜大,症状轻者用量宜小。如大、小青龙汤,因表症轻重不同,故麻黄用量不同。证势不同,用量亦不同。危重证候,用量宜大,轻浅证候,用量宜小。如通脉四逆汤证与白通汤证。

      此外,患者的体质、年龄等因素也是用量的参考因素。一般中青年、体质强者,用量可大,年老体衰、妊娠及幼儿,用量宜轻,重则有戕伐正气之虞。如桂枝附子汤、去桂加白术汤方后注曰:“附子三枚恐多也,虚弱家及产妇,宜减服之。”

      因证施量概括起来包含“随症施量”和“因人施量”两部分内容。

      随症施量

      根据症状的轻重或变化决定用量。一般,同一疾病须根据症状轻重确定用量。《伤寒论》中大青龙汤证、小青龙汤证均有表寒症状,然大青龙汤证“脉浮紧”、“身疼痛”、“不汗出”等表寒症状较小青龙汤证更重,故大青龙汤麻黄用六两,而小青龙汤麻黄用三两。

      药物组成相同的处方,由于治疗症状不同,同一药物剂量也会不同。如厚朴三物汤、厚朴大黄汤和小承气汤,三者药物组成相同,均为厚朴、大黄、枳实,但厚朴三物汤证以痛而闭症状突出,故以厚朴、枳实为君,行气除满为主,方用厚朴八两、枳实五枚,大黄四两;小承气汤证以便秘为主症,故以大黄为君,泻下荡积,方用大黄四两,厚朴二两,枳实三枚;而厚朴大黄汤证以胸满症状为主,治疗更偏重理气,故以厚朴一尺为君,大黄六两、枳实四枚为臣。

      现以笔者用制川乌、制草乌治疗糖尿病周围神经病变为例,探讨“随症施量”的用量策略。

      病案1

      患者,58岁,女性,以下肢疼痛发凉1年就诊。10年前确诊为2型糖尿病,1年前出现双下肢疼痛,发凉,间断发作。就诊时症见双下肢时有疼痛,发凉,伴浮肿,偶有双手麻木。大便不成形,3~4次/日。查糖化血红蛋白6.2%。

      西医诊断为糖尿病周围神经病变,中医诊断为痹症(血虚络瘀证),治以养血通络止痛为法,方用乌头汤加减。

      组方:制川乌9克、制草乌9克、桂枝30克、白芍30克、生黄芪30克、鸡血藤30克、炙甘草15克。

      上方加减,患者服药3个月,双下肢疼痛、发凉,双手麻木症状基本消失,未再发作。

      病案2

      患者,男,50岁。双下肢疼痛、发凉3年,加重1年。15年前确诊为2型糖尿病,3年前出现双下肢疼痛、发凉,近1年逐渐加重。就诊时诉双下肢疼痛难忍,酸困乏力,伴麻木发凉,冰冷冒风感,夏日三伏季节包裹两条厚裤仍无法缓解,天气稍凉则冷痛加重,常因冷痛难耐彻夜不眠。查肌电图提示周围神经损害(轴索损害)。血管造影无异常。

      西医诊断为糖尿病周围神经病变,中医诊断为痹症(血虚络瘀、寒入骨髓),治以温经养血、通络止痛,以乌头汤加减。

      组方:制川乌30克(先煎8小时)、制草乌30克(先煎8小时)、黄芪90克、桂枝30克、白芍30克、鸡血藤30克、葛根30克、生姜3片。患者服药30剂,双下肢发凉明显好转、消失,夜间已无需厚被覆盖。下肢疼痛缓解,原每日疼痛无休止,现隔日疼痛,天气变化时疼痛加重。

      上方制川乌、制草乌增至各60克(先煎8小时)。继服药1月,下肢疼痛缓解约70%左右,疼痛持续时间缩短,现仅3~5日一次。双腿酸困程度及范围缩小,自觉下肢较前有力。

      此两例均是糖尿病周围神经病变,病案2与病案1均属血虚络瘀之证,然病案2患者肢体疼痛、怕冷症状较案1更加严重,可见案2患者兼见寒入骨髓之病机,非大温大热不能拔除痼结,制川、草乌初始用30克,服用平安后,继续加量,最终以各60克收官,终缓解病情,疗效显著。

      因人施量

      临证用量应因人而异,根据患者的性别、年龄、体质等因素做到个体化用量。一般情况下,对老人、小儿的用量要小于中青年,老人用量一般为青年人的2/3,3~6岁小儿用量为成人量的1/3,6~12岁为成人量的1/2。体质强壮者,耐受力强,用量宜大;体质虚弱者,不胜药力,故用量宜小。对孕产妇用药,剂量更应谨慎。

      《张灿玾医论医案纂要》记载了治疗足部脓疡1例。患者张某,男,80余岁。发病时值寒冬,保暖条件不足,两下肢厥冷,左大趾端冷尤甚,其尖端破溃,特来求诊。

      诉双下肢厥冷、左足大趾端色紫黯,不肿,尖端破溃,有一小脓头,脓液极少。身体衰老,脉沉迟。张灿玾认为该患者年老,阳气久衰,又值冬季,寒气凝聚,气血阻滞不行,故化为脓疡。当予温经通阳之法,少佐以解毒之药以治之。予小剂量当归四逆散加减:“当归五钱,白芍三钱,通草二钱,桂枝三钱,细辛一钱,金银花五钱,炙甘草二钱,生姜三片,大枣(去核)三枚。”原书按:本案原非感染热毒所致,唯因年老阳衰,寒结阴凝,气血运行不畅,经脉不通,不可用大剂攻毒破瘀之药,故仿仲景先生当归四逆汤方义,温经通阳,外加金银花以解毒。金银花性平和,虽为解毒之药,无碍于温经通阳。

      又如《丁甘仁医案》记载他治疗胞阻1例。患者妊娠4月,忽然腰痛坠胀,腰酸漏红,脉细小而弦。此为胎气不固,营失维护,以养血保胎为法,方用胶艾四物汤:“阿胶珠6克,生白术4.5克,厚杜仲6克,大白芍4.5克,广艾炭2.4克,炒条芩4.5克,川断肉9克,苎麻根6克,当归身6克,生地炭12克,桑寄生6克。”

      本案患者怀胎4个月,出现先兆性流产,故丁甘仁在胶艾汤中加入了黄芩等安胎药物,且全方用药轻灵,可见处处从保胎入手。

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