方药用量策略之四 因药施量

　　因药施量，我们称之为与药相关的量效关系，简称“药量效”。药包含的内容较多，包括药性、药物功效、方药配伍、服药反应及服药方法等。因此，因药施量包括“因药性、药效施量”、“因配伍施量”、“因服药反应施量”、“因服法施量”四部分内容。

　　因药性、药效施量

　　一种药物有多效，欲取何种功效决定于其所治疾病。如半夏一两降逆止呕，二两安神催眠。另外，以《神农本草经》药物三品分类法为据，中药有上中下三品之分，类似上品的药物多为药食同源药物，可多服久服，亦无大害，如山药。类似中品的药物无毒或有毒，具补养及治疗疾病之功效，用量可酌情放宽，如半夏。类似下品的药物多有毒或药性峻猛，主治病，用量应谨慎。

　　此外，我国原卫生部2002年公布的《卫生部关于进一步规范保健食品原料管理的通知》收录了部分可用于食品（或保健食品）的药物（《既是食品又是药品的物品名单》、《可用于保健食品的物品名单》、《保健食品禁用物品名单》）。对于此类既是食品又是药品的药物，临床用量可较宽泛。 

　　笔者治疗失眠患者1例。

　　男性患者，47岁，失眠3年。因工作压力大，经常熬夜致睡眠不佳，近1年来失眠加重。诉入睡难，易醒，每晚仅睡2～3小时。双目干涩，大便偏干，易心悸。中医辨证为心肝血虚，治以酸枣仁汤。

　　组方：炒酸枣仁90克，川芎30克，知母30克，茯神30克，五味子30克，炙甘草15克。7剂，水煎服，晚饭后及睡前服用。

　　服药后睡眠明显改善，入睡较前容易，每晚可睡4～5小时。继服药14剂，不适症状消失，基本痊愈。

　　酸枣仁为药食兼用中药，《伤寒论》原方中酸枣仁用量二升，笔者曾实物称量二升酸枣仁重量为188克。对于此类中药，临床用量可相对较大，本案即是重用90克以治疗失眠。

　　相反，对于药性（毒性）剧烈药物，临床用量必须十分谨慎。笔者曾用制马钱子1.5克治疗糖尿病周围神经病变（疼痛剧烈）：

　　患者，男性，47岁，2型糖尿病病史10年，双下肢剧烈疼痛1年。就诊时诉双下肢疼痛、麻木，疼痛剧烈无法入睡，服布洛芬、卡马西平等西药及中药蜈蚣、全蝎等无效。手足及下肢冰冷，如浸冷水。辨证为寒凝血瘀，以乌头汤合黄芪桂枝五物汤加减。

　　组方：制马钱子1.5克（分冲），制乳香9克，制没药9克，生麻黄30克，制川乌45克（先煎），黄芪60克，川桂枝45克，白芍30克，鸡血藤30克。水煎服，1剂药分5次服用。

　　制马钱子属剧毒之品，其剂量范围较窄，不宜重用，且用量应谨慎，笔者在临床中曾用最大剂量为3克/日。

　　因配伍施量

　　君药剂量改变、君臣药剂量改变、整方近似比例调整药物剂量，均会对原方的功效产生影响，或完全改变，或增强减弱。此外，不少毒性或偏性药物经适当配伍、炮制可降低毒性、纠正偏性。

　　笔者治疗2型糖尿病擅用黄连，然黄连性苦寒，自古多识其有苦寒败胃之虞，医家对其应用较为谨慎，《药典》对黄连的剂量亦规定为2～5克的较小剂量。“苦寒伤胃”主要指败伤脾胃阳气，阳气一伤，中焦冰伏，气机不得运转，从而变生种种病证。

　　因此，需配伍辛温之品，一方面，以辛温佐制苦寒，是谓去其性而取其用；另一方面，辛温与苦寒并用，是辛开苦降之意，对于开畅气机、燮理中焦尤为合宜。因姜擅走胃经，故临床尤其常用干姜或生姜与黄连配伍。

　　笔者经过长期实践，摸索出黄连与干姜的常用比例为6:1，黄连与生姜的常用比例为4:1，脾胃虚弱的患者可增加生姜或干姜的用量，使黄连与姜比例达到2:1甚则1:1。另外，通过在处方中配伍臣药知母、黄芩一类清热之品，能够协同增强黄连清热泻火之功，黄连用量可相对减少。恰当的配伍是解决黄连短程大剂量及长期应用过程中苦寒伤胃问题的关键所在。

　　《<金匮>摭记（三）》记载了1则何任先生用侯氏黑散治疗高血压的病案。原书按：侯氏黑散出自《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》，主治中受风邪，挟寒尚未变热，或正趋变热，四肢烦重，而心胸中有恶寒和空虚之感觉，适用本方，有祛风、除热、补虚、下痰作用。此方以菊花为君，其量数倍于他药，必按原方比例用之，方能捷效。仲景方不传之秘，极多在剂量比例上欤！

　　又如防己地黄汤，徐灵胎谓：“此方他药轻而生地独重，乃治血中之风也。此等法最宜细玩。凡风胜则燥，又风能发火，故治风药中无纯用燥热之理。” 

　　因服药反应施量

　　临床常需根据患者服药后的反应调整用量，如“不效增量”、“中病加量”、“中病即止”或“中病即减”等。 

[1] [2] 下一页