方药用量策略之四 因药施量

　　笔者治疗周身疼痛、怕冷患者1例。

　　患者，女，34岁，周身疼痛怕冷2年。患者2年前因产后受风致周身疼痛怕冷，多处求诊无效。就诊时症见周身针刺样疼痛，怕冷甚，暑伏季节仍需穿两件厚衣裤，冬季不敢出门。活动易出汗。治以乌头汤合黄芪桂枝五物汤加减。

　　组方：制川乌30克，黄芪45克，桂枝30克，白芍45克，鸡血藤30克，当归20克，羌活30克，防风12克，炙甘草15克，生姜3片。

　　服药1月，症状无改善，仍周身疼痛怕冷明显。上方制川乌增量至45克，加独活30克。继服药1月，症状改善仍不明显，继续将制川乌增量至60克。

　　1月后复诊，患者诉周身冷痛明显减轻，药已中病，继服已收全功。

　　笔者认为：患者最初服药2月，虽未见功，却也无其他不适，确系辨证无误，故将制川乌不断增量，终以撼病。此案是根据病者服药后的反应不断调整用量，系不效增量，以知为度。

　　《成都中医药大学学报》曾刊《心律失常的凭脉辨治》一文记载了郭子光先生治疗心衰的一则病案。

　　患者黄某，男，62岁。先天性心脏病，心房间隔缺损，未手术治疗，继出现完全性右束支传导阻滞、频发室性早搏，因心功能不全发生浮肿，多次住院治疗。

　　就诊时见全身浮肿，下肢肿甚而厥冷，按之如泥，心悸、气短殊甚，不能行走，甚至无力完成洗脸、穿鞋等动作，胸闷胀作痛，咳嗽痰少，头晕，自汗出，不欲食，腹中痞满，小便少。

　　察其面色苍暗，精神萎靡，唇甲青紫，语音低而断续，舌质紫暗苔薄白腻，脉呈屋漏之象。郭老以真武汤合生脉散加味治疗。

　　组方：制附子20克，茯苓20克，白术20克，白芍15克，生姜20克，红参15克，五味子12克，麦冬20克，黄芪60克，桂枝15克，丹参20克。

　　二诊时患者浮肿尽消，只足踝部尚有轻度浮肿，能下床在室内行走，小便量增加，诸证缓解，舌质紫苔薄白润，脉缓细沉而结代，三五不调，未见屋漏之象，是气阳回复，阴寒消退之征，上方减黄芪为40克，茯苓、白术为15克，继续与服。

　　治疗观察2月余，过程中浮肿两次反复，加重黄芪60～80克，茯苓、白术各20克，则尿量增多，浮肿又消退。惟脉象结代而三五不调，始终如故，表明病根未除。

　　笔者认为：患者因先心病未得治疗迁延发生心力衰竭，以至全身浮肿、难以活动。方中重用黄芪配伍茯苓、白术，益气补中、利水消肿，黄芪起始用60克，治疗过程中浮肿消退，故减量，后病情反复，再次加重其用量。

　　本案体现了“因服药后反应施量”这一策略，综合“中病减量”、“不效增量”之二策，以提醒医生在处方后应密切观察患者病情变化，及时调整处方或药量。尤其现代医生在门诊时，还需多与患者交流病情变化，嘱其按时复诊，避免“方不中病”或“量不中病”，才能进一步提高临床疗效。

　　因服法施量

　　处方用量较大者，可分多次服，使每次平均服药量不至过大，可保持一定的血药浓度。服药方法决定了每次服药量和总服药量。如一剂药分多次频服，尤其是应用一些毒性剧烈药，如马钱子，每次服量仅0.3~0.6克，或一些危重症，如胃瘫呕吐，少量多次频服，此种服药方法亦有试药之意，而且保证了较高的血药浓度。

　　或处方药物剂量一般，但是一日内服多剂，总服量相对大得多，如桂枝汤，“病重者，一日一夜服，周时观之。服一剂尽，病证犹在者，更作服。若汗不出，乃服至二三剂。”这种服药方法多见于解表剂，目的在于集中药力顿挫病势，一旦邪祛七八，即减少或停止服药，所以临证时应考虑一日服多剂的可能，斟酌每剂剂量。

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