新生儿集体死亡存四大问题，医生手细菌严重超标

     本报讯（记者叶洲）卫生部昨天透露，经调查，今年9月发生在西安交通大学医学院第一附属医院的8名新生儿死亡事件，是一起严重医院感染事件。事发后医院未予报告，存在瞒报重大医院感染事件的事实。卫生部调查结果显示，该院存在四大问题。 
 

　　其中，该院缺失感染监测，医院新生儿科在短时间内连续发生多起感染和死亡病例，医院未予报告，存在瞒报重大医院感染事件的事实。此外，发生严重医院感染事件的新生儿科在建筑布局、工作流程、消毒隔离等方面存在明显缺陷。

　　卫生部表示，事件发生后，西安交通大学根据调查结果对医院有关责任人作出处理，撤销西安交通大学医学院第一附属医院院长和主管副院长的职务，免去医院新生儿科主任、护士长的职务等。

　　近期，卫生部将在全国范围内组织医院感染专项检查，并对检查结果进行通报。

　　>>事件回放

　　今年9月3日起，西安交通大学医学院第一附属医院新生儿科9名新生儿相继出现发热、心率加快、肝脾肿大等临床症状，其中8名新生儿于9月5日至15日期间发生弥漫性血管内凝血相继死亡，1名新生儿经医院治疗好转。卫生部于9月23日接到该事件的举报信息，此后展开调查。

　　■调查发现四大问题

　　1.管理工作松懈，医疗安全意识不强。

　　部分医务人员工作责任心不强，思想麻痹。医院管理工作松懈，在医疗安全保障方面存在纰漏。

　　2.忽视医院感染管理，未尽感染防控职责。未建立独立的医院感染管理部门并履行相应的职责。

　　3.缺失医院感染监测，瞒报医院感染事件。

　　未按规定建立有效的医院感染监测制度，不能及时发现医院感染病例和医院感染暴发，更没有分析感染源、感染途径，无法采取有效的处理和控制措施。医院新生儿科在短时间内连续发生多起感染和死亡病例，医院未予报告，存在瞒报重大医院感染事件的事实。

　　4.感染防控工作薄弱，诸多环节存在隐患。

　　发生严重医院感染事件的新生儿科在建筑布局、工作流程、消毒隔离等方面存在明显缺陷。对部分新生儿使用的物品和器具采用了错误的消毒方法；医务人员没有规范地进行手卫生；用于新生儿的肝素封管液无使用时间标识等。

　　对部分医务人员的手、病房物体表面、新生儿使用的奶瓶和奶嘴、新生儿暖箱注水口等进行检测，发现细菌超标严重，有金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌的明显污染。