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文章导读:浙江省某市肿瘤医院医生陈明红今年2月份又只拿到了1000元的绩效奖金。最近半年来,因他所在的呼吸内科医保经费超标,全科的人都被扣钱,奖金只能按保底金额发放。 |
“药占比”与“耗材占比”
以前,医院采购药品与耗材后,可按规定适当加价再出售给患者。在按项目付费时代,医院与医生为了多赚钱、多吃医保经费,往往倾向于多开药尤其是利润更高的“辅助用药”,形成了“以药养医”的局面——中国一度是全球“药占比”最高的国家。
所谓药占比,通俗来说,就是病人看病的过程中,买药的花费占总花费的比例。药占比过高的问题从上世纪90年代就被提出来了,此后不断为卫生管理部门所强调,到2009年“新医改”时,已成为对医院的常规统计与监测指标。
2015年,国家卫计委出台的《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》明确提出,力争在2017年将试点城市公立医院药占比(不含中药饮片)总体降到30%左右。至此,药占比已成为时时刻刻戴在每一名医生头上的紧箍咒。
郑州大学附属第一医院乳腺外科医生吕鹏威在微博上写道:“又收了一个外院断药、来我院打赫赛汀的患者。看着冰箱里几十盒赫赛汀,想想我的药占比,头就大。用吧,药占比超了规定的一倍了;不用吧,可病人确实需要啊!”
赫赛汀是用于治疗乳腺癌的进口靶向药,2017年与其他多种靶向药一起,进入国家医保目录,其价格也从原先的2.2万元降到了7000多元。然而,这些进口新药的价格即使相比从前已经大幅下降,但与其他临床药物相比仍旧偏高,从而会使药占比超标,导致医生不愿开、医院不愿进。因此,一些医保覆盖的进口新药,断药新闻屡见不鲜。医药界这么形容此类进口新药——“没进医保,用不起;进了医保,用不上。”
不同科室由于面临的患者与疾病类型不一样,药占比本身就有很大的不同。张琳琳解释说,儿科主要就是用药,药占比可高达45%;手术科室做的手术多是无菌创口,不需要用抗生素,药占比容易达标,但是耗材比又难降下来;而像呼吸科、泌尿科等一些感染较多的科室,需大量用抗生素,用药量大,药占比就很难控制下来。在这种情况下,如果医院对所有科室实行一刀切强行要求达到30%,势必会造成一些医生长期药占比超标而被扣钱。
据报道,从2000年到2015年间,全国医院的门诊药占比从60%左右下降到了48%左右,住院药占比从45%降到了34%左右。然而令人吃惊的是,从绝对值上来看,中国人均医药费用负担却并没有得到充分缓解,依然保持快速上升势头。2015年人均药品费用达到1176元,2016年则达到了1300元。
在药品总费用依然上升的情况,如何做到药占比的下降?这是一道数学题,答案是:扩大药占比的“分母”,即治疗总费用,最主要的办法就是给患者多做检查。因此有人说,现在已经从“以药养医”变成了“以检养医”。
方敏(化名)在广东省某三甲医院负责数据统计工作,在她所在的医院,为降低药占比、耗材比,一些医生将检查升级,把原本只需拍X光的,升级为做CT;原来只需要做CT的,改为做核磁共振。“我们在检查数据的时候发现,一名急诊科医生的药占比与耗材比非常低,就感到非常奇怪,再仔细看他的诊疗情况,才发现他给80%以上的病人都开了CT检查。”
王大光也表示,凡是住进他们医院的高血压病人,医生开的检查能让他们“从头查到脚趾头。查血、内脏、动态血压、动脉弹性,做心电图、CT、核磁共振,一个都不能少,没有万把块钱根本下不来。”
2017年,国家卫计委宣布,在全国范围内实施“药品零加成”,同时,多地开始计划实施“耗材零加成”,再加上对药占比、耗材比的严格考核,导致医院能够从药品与材料上赚到的钱越来越少。按照政策设计,医院的这部分经济损失,将由同时涨价的医事服务费来弥补。然而,医生普遍反映,提高后的医师诊金并不能完全填补“药品耗材零加成”造成的窟窿。
在这种情况下,医院和医生只能将目光转向了检查。在刘军强与刘凯等人的研究中,有受访者表示,“我作为科室主任,有两个方面需要考虑,一是经济效益,二是安全。我给病人做了检查就放心了,并且检查仪器要好。这些既增加了治疗的安全性,也促进了经济效益。所以费用越来越高。我们就和医保中心‘打架’。”
实际上,药占比、耗材比是卫生主管部门制定的,用于考核医院的指标,而总额控制是由人社部门出台的、用于管理医保经费的措施。但在实际操作中,这些手段常常混合在一起,成为左右医生临床治疗决策的因素。
对此,一位受访的医保局官员表态说,“实现总额控制是目标管理,也是一个管理措施。在一个合理的诊疗行为中,药占比与耗材比并不重要,但由于药品和材料的占比太大,所以加强药占比等管理也是措施之一。”
然而,在不触及根本的改革中,控制药占比、耗材比,就会衍生出其他问题。“按下葫芦浮起瓢。”段涛说,“由于医学的专业性,医保管理部门跟医院和医生之间是有信息不对称的。医院院长要想跟医保局斗智斗勇,那太简单了!”
方敏则表示,她们市里也会成立专家组对全市医院的诊疗行为进行抽查。但是,“专家组成员都来自市里几家大医院,查来查去都是自己人,都是人情,不可能真正起到监督作用的。”
重庆市一家医院的重症监护室。医保的目标之一是控费。图/视觉中国
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