医生因科室医保经费超标被扣钱 仅拿1千元绩效奖金

“超级医保局”与“三医联动”

在总额预付制下，医院依然按照物价部门确定的医药价格，按项目计算医院发生的医保费用，并以此为依据计算医保实际支付额。因此，朱恒鹏指出，所谓“总额预付制”，事实上还是总额控制下的按项目付费制。

为改变这种“简单粗暴”的医保经费管理状态，决策部门并非没有做努力。按人头付费、按单病种分值付费、按疾病诊断相关分组付费（DRGs）等，多种新型的医保支付方式都在全国纷纷试点开来。

广东省是全国率先在医院推行“按单病种分值付费”的省份之一，方敏所在的医院就开展了这种付费方式的试点。所谓按单病种分值付费，简单地说，就是付费定额标准按全市所有医院的前三年实际均次医疗费用，同时参考专家意见等其他因素确定。它的特点是，根据各病种的不同治疗费用之间的比例关系来确定分值。

方敏说，现在医生看病时，电脑系统里就会随时提示，选择哪种诊断，会花多少医保额度，一旦有超额可能，就及时提醒。这看似很美好，但其实依然有操作空间。“在这种情况下，医生可以尽量往分值高的诊断上靠。诊断上有一点点差别，医保费用可能就会相差两三千块钱。”

胜利油田中心医院是山东省第一家试点按单病种分值付费的医院。该院医保办主任林泉表示，“这个制度实行以后，医保经费是肯定不会穿底了，但医院还是会超支，超出的部分都由医院来承担，试点两年以来，我们就亏了4000万元。”对此现象，廖新波形象地将其称之为“三甲医院成了政府的抽水机”。

林泉解释说，现在的单病种分值付费制不考虑患者的年龄、并发症等其他情况。比如，化脓性阑尾炎与普通阑尾炎的治疗费用就相差巨大，但它们都按一个病种算。在这种情况下，只有接诊患小病、轻症的病人，医院才赚钱。对于一个地方的三甲医院来说，往往接诊的都是危急重症，这样的诊疗做得越多，亏得就越多，而二级医院则赚得盘满钵满。他表示，虽然医院的总账本仍有结余，但因为要拿赚来的钱去填补医保亏空，无形中不利于医院的发展、新医疗技术的应用与医生待遇的提高。

大三甲医院的这些抱怨，在朱恒鹏看来是意料之中的事。他表示，按病种分值付费是在总额控制的大前提下进行的，其核心还是控费。“医保改革不利于大型公立医院就对了！”他认为，现在全国的三甲医院太多、太大，并处于行政垄断地位，医保经办中心既不能真正取消它们的医保定点资格，也管不了公立医院。医保经费的浪费主要都在公立医院，公立医院不改革，医保也没法管。

朱恒鹏的看法得到了廖新波的佐证。廖新波表示，在美国，人口增加的同时，大医院数量不增反降，床位超过500以上的医院从1975年的291家降到了现在的273家。而中国却仍在新建更多更大的三甲医院，很多三甲医院还在疯狂地增加床位数。全国三级医院的数量从2010年的1284家已经快速增长到2015年的2123家。在可预见的将来，中国的这些大型三甲医院的发展红利期将会结束，进入到一个竞争激烈的时期。

“过去，中国的医院是做得越多获得的政府投入就越多，是以利润为中心的发展模式，将来，随着医改进一步深化，医院将进入以成本为中心的发展阶段。在以成本为中心的时候，才有可能从根本上遏制医保经费浪费的问题。”段涛表示。

按单病种分值付费制实际上是国际上通行的“按疾病诊断相关分组付费制”（DRGs）的简化版。包括林泉在内的很多医疗界人士都觉得，DRGs要比现行的分值付费更加精细和科学，代表了未来的发展方向。北京市也有多家医院已经开始了DRGs的试点。

不过，段涛指出，DRGs的实施前提是，在大数据的基础上建立起一整套完善科学的临床诊疗路径，但是现在，全国很多地方的医院数据都是混乱的、不准确的，别说政府部门无法准确、及时地掌握所有医院的诊疗数据，就连院长也不一定能清楚自己医院的真实数据。

段涛刚当院长时就发现，院办、门诊办、医务科与财务科报上来的数据都是不一样的，统计时间不一样、统计口径不一样、统计标准也不一样。为此，他成立了一个数据小组，花了近两年的时间，才把医院的各项数据整理清楚。

他解释说，政府掌握的医院数据主要从病史首页来获得。病史首页包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息与费用信息。问题是，一份病史首页需要由至少三个人经手：临床医生、编码员、其他信息采集录入人员。要想保证病史首页完成的及时性、完整性和准确性，挑战非常大。“我们现在的病史首页数据，其完整性准确性连80％都不到。举个例子，对于子宫肌瘤的治疗，不同的医生会使用子宫肌瘤切除术、剜除术、剔除术、挖除术、剥除术等多种填法，实际上它们都是同一种治疗。在这种情况下，数据统计不是会漏掉就是会将其归为不同的疾病。”

段涛表示，现在大家都对新成立的“大医保局”有很多期待，但如果医保局不能全面、系统、准确、及时地掌握医院的诊疗数据并有效地运用起来，对于改变现状依然没有意义。

国家医保局一位不愿透露姓名的官员也对《中国新闻周刊》表示，支付方式的改革需要有历史数据与医院诊疗数据做支撑，要发挥医院与医保的数据分析能力，还有很长的路要走。

新成立的国家医保局权力非常集中：合并了人保部的城镇职工和城镇居民基本医疗保险、生育保险职责；原属于卫计委的新农合职责；民政部的医疗救助职责；发改委的药品和医疗服务价格管理；药品和耗材的招标采购职责；还有权监管医保类医疗服务行为和收费；同时将其征收医保、生育保险费用的职责交给税务部门负责。

医疗新媒体《医学界》的创始人、总编辑陈奇锐因此将其称之为“超级医保局”。他尤其提到，新的医保局有权力决定药品和医疗价格，迫使有关方面从对医保的影响来更科学地制定价格政策。

成立大医保局后，林泉最期待的是药品耗材的定价机制改革。“现在药品的出厂价如果是10块钱，到了政府招标价就成了100元。其实，通过取消医院药品加成来降低的价格只是非常小的一部分，从出厂价到招标价这中间的巨大差额，才是导致药品价格虚高的根本原因。如果医保局能够改革这一环节，使药品价格真正降下来，那么我们医院的医保控费压力也会自然轻很多。”

6月15日至16日，国家医保局局长胡静林一行赴福建省三明市，调研医疗保障和医药卫生体制改革相关工作。胡静林的第一次公开调研活动引发了外界关注。

胡静林在调研时表示，要认真学习三明经验，充分发挥医保的改革牵头引擎作用，推动医疗、医保、医药“三医联动”改革，加快建立统一高效的全民医疗保障制度，更好地为人民群众提供健康保障。

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