裘沛然临证验案拾遗（发热、慢支、胁痛、膏淋等）

裘沛然先生, 业医已近七旬, 具有较深的学术经验。不仅在中医理论学说等方面有他自己的见解, 在临床治疗上也颇具特色, 既精研经方、时方, 并对于有效的单方、验方也兼收并蓄, 为其所用。故临床上决疑难, 起沉疴, 时而有之。笔者常聆听其教导, 时而侍诊于左右, 兹择验案五则, 以飨读者。

1　发热(上呼吸道感染)

汪某, 男, 45 岁。1984 年2 月12 日初诊。近因劳累, 体力困倦, 又在旅途感受风寒, 出现高热畏寒无汗, 体温41℃, 自服退热片等西药, 虽曾汗出, 而高热不退, 并伴剧烈头痛, 战栗恶寒, 全身骨节疼痛,咳嗽口渴, 苔薄腻, 脉浮紧而数。证属风寒阻遏卫分,郁而生热, 肺气失宣。治当辛温解表。药用: 净麻黄、川桂枝、光杏仁、生甘草各15g。1 剂服后, 大汗出, 体温降至38℃, 骨节疼痛已除, 头痛畏寒明显改善, 续服2 剂后, 高热全退, 诸症悉除, 共服2 剂, 而病痊愈, 饮食起居均复正常。

按　感冒发热, 临床每每可见, 而本案为高热41℃。在中医临床上, 对于外感高热, 多畏用或慎用麻桂之品, 恐其清热不足而助热有余, 或有伤正动津液之虑, 多用银翘、桑菊等方, 辛凉解表清热加减。裘老在此认为, 其畏寒、发热、无汗、头痛、骨节疼痛等主证, 与《伤寒论》中麻黄汤证治合拍, 遂以原方用之, 并重其剂量, 由于证治相符, 药专力宏, 故取效迅捷而明显, 风寒得散, 高热即退, 肺气得宣, 诸症悉善。以麻黄汤治高热, 这对笔者在外感高热的治疗上又增加了一个思路, 并由此证明了金·张元素所谓“古方今病, 不相能也。”之说的贻误后人。

2　咳嗽(慢性支气管炎)

王某, 男, 56 岁。1998 年4 月20 日初诊。慢性支气管炎10 余年。经常咳嗽, 咯痰不爽, 伴气急胸闷, 每于冬春及气候变化时发作。此次因感冒引发,已有2 月余, 且日见加重, 虽经西药抗菌消炎, 止咳化痰等, 均无良效, 亦投中医多次, 终未好转。咳嗽频作, 咯痰粘白不爽, 气短、胸闷、心悸, 神色萎黄, 时有低热, 苔薄腻带黄, 脉细滑带数。证属痰湿郁肺化热,肺失宣降。治当温肺化痰, 止咳清热。药用: 前胡、北细辛各9g, 生甘草18g, 光杏仁9g, 净麻黄10g, 川贝母4. 5g, 黄芩20g, 炙紫菀12g, 龙胆草、淡干姜各
10g, 诃子肉15g, 丹参18g, 7 剂后复诊, 咳嗽、咯痰、气急等证已去七八、低热已除, 精神明显好转。效不更方, 原方又进7 剂。三诊: 咳痰喘已除, 心悸明显好转。2 月后随访, 一般情况良好。

按　慢性支气管炎是常见病, 多发病。本案罹患10 余年, 并逐渐加重, 本次发作已2 月余, 虽中西治疗均罔效。裘老认为, 痰湿之邪为阴寒之邪, 当以温药治之, 病家虽有化热之象, 仍不避干姜、细辛等温热药, 且剂量较大。麻黄、杏仁、前胡、川贝、紫菀、甘草等, 宣降肺气, 止咳化痰平喘, 其中甘草量大, 既止咳化痰, 又调和诸药; 又以诃子, 敛肺止咳; 与麻黄配用, 一散一收, 相反相成; 丹参, 活血宽胸定悸; 龙胆草, 本为清泻肝胆火热; 今配黄芩, 则清肺热止咳尤佳。诃子与麻黄同用, 甘草重用, 以及用龙胆草, 清肺
热等均为裘老长期累积之独到经验。故全方合用, 疗效卓著。

3　心悸胁痛(心动过缓、低血压、胆囊炎)

肖某, 女, 46 岁。1990 年11 月10 日初诊。心悸心慌, 胸闷头晕, 右上腹胀痛已有6 年余, 血压常维持在12. 0ö 7. 33kPa, 心率45 次öm in 左右, 西医诊为“心动过缓、低血压、慢性胆囊炎。”近来发病呈加重趋势, 心悸不宁, 头晕气短, 右胁胀痛不适, 易烦,纳差脘闷, 苔根腻, 脉细迟。证属气阳不振, 气机不和, 治当补益心气, 振通心阳, 疏肝理气和中。药用:高良姜、制香附各12g, 潞党参30g, 生甘草24g, 川黄连10g, 柴胡15g, 牡蛎30g, 川桂枝20g, 海螵蛸15g, 延胡索20g, 丹参24g, 青皮、陈皮各10g, 14 剂后复诊: 右上腹胀痛大见好转, 心悸、头晕、气短也见减轻, 遂以原方再服20 剂。三诊: 心率57 次öm in, 血压13. 3ö 8. 0kPa, 头晕、心悸心慌气短等证已除, 右上腹胀痛也消失, 纳增脘舒, 精神明显好转。半年后,随访症情基本稳定, 一般情况良好, 偶有不适, 自服前方数剂即安。

按　本案心悸兼有胁痛。临床上中老年数病兼之者时而有之, 裘老宗“异病同治”之旨, 认为发病关键在气虚, 是以气虚导致阳衰, 心阳不振, 又因气虚造成气滞, 脘胁闷胀疼痛。遂急投大剂量甘草、党参,以补心脾之气, 既益气振阳, 又塞因塞用; 配桂枝、丹参, 通心阳, 养心血; 牡蛎, 安神宁心; 高良姜, 温中助运; 延胡索、制香附、柴胡、青陈皮、海螵蛸, 疏肝理气, 导滞和中; 川连, 既可制桂、姜之热, 又有清心理中之妙, 寒温并用, 疗效显著。

4　膏淋(乳糜尿)

韩某, 女, 38 岁。1989 年7 月8 日初诊。10 余年前, 发现小便时有混浊, 常于进食动物蛋白时明显,此后逐步加重, 常常小便混浊如米泔水, 平时腰膝酸软, 乏力神疲, 曾去数家医院就诊, 西医均诊为“乳糜尿”, 服用多种西药均无效, 并去多处中医诊治, 也未效果。诊时面色萎黄, 体态丰满, 舌淡, 苔淡黄腻, 脉细。证属脾肾两虚, 兼湿热内阻, 治当扶正固摄, 兼利湿热。药用: 金樱子15g, 覆盆子、川黄柏、肥知母各12g, 生黄芪、大熟地各30g, 生白术18g, 生蒲黄15g, 淡黄芩24g, 茯苓12g, 补骨脂15g, 川杜仲12g,10 剂后, 复诊时, 病人告知, 服药5 剂后, 小便即转清, 试服猪肉等动物蛋白时也未见尿混, 10 剂后, 腰酸膝软、神疲乏力等症大见好转。乃以前方加粉萆　30g, 莲须、黄精各20g,10 剂后三诊: 小便已清, 诸症皆安, 苔腻也化去大半, 惟有时头晕目糊, 再以前方加首乌20g, 决明子30g, 14 剂。2 年后随访, 尿清体健, 诸症悉善, 1 年前, 曾因过于劳累加之饮食不慎复作1 次, 自服前方10 剂, 旋即康复, 至今未发。

按　本案历经10 余年, 曾投多处中西医治疗而无效, 可谓疑难杂证。裘老认为, 其病因为脾肾两虚,固摄无权为主因, 故投大量熟地, 以益肾固本; 配以杜仲、补骨脂, 温肾补阳; 黄柏, 既有清下焦热, 利小便之功, 与知母合用, 又有滋肾助阴的作用, 阴阳配用, 生化无穷; 黄芪、白术、茯苓, 益气健脾利水湿; 金樱子、覆盆子, 摄纳固精; 黄芩、清热燥湿; 至于蒲黄,临床多用于止血活血, 在此则以利水道相使。二诊时加莲须、黄精, 益脾肾以固摄; 添萆　, 分清浊; 三诊时加首乌、决明子, 扶正清肝明目。证治拍合, 多年宿疾竟除。

5　虚证(结肠癌术后白细胞减少)

陈某, 男, 14 岁。1993 年8 月15 日初诊。结肠癌术后, 化疗1 月余, 血白细胞逐渐下降, 至化疗2个多月后, 白细胞已降至2×109öL , 面色发白, 神疲气怯, 头晕, 足软无力, 步履维艰, 弱不能支, 常常感冒, 纳差泛恶, 苔腻, 脉细。证属肝肾不足, 脾虚挟湿。治当补肾养肝, 健脾化湿。药用: 生黄芪30g, 巴戟肉、炒白术各20g, 淫羊藿15g, 大熟地24g, 全当归15g, 炙龟板18g, 茯苓12g, 川黄柏18g, 制川朴9g,西潞党20g, 焦山楂、炒神曲、炒麦芽各12g, 山萸肉15g, 补骨脂18g, 仙茅15g, 小茴香、车前子各12g(包) , 14 剂后复诊, 诸症均有改善, 纳已增, 白细胞3. 2×109öL , 遂以原方为主, 略作增减, 服药2 月余,白细胞升至7×109öL , 面色明显好转, 头晕泛恶均
除, 胃纳如常, 苔腻已化, 根略腻, 已无感冒等症情,且无需家人搀扶, 可自行来诊。半年后随访, 症情稳定, 一般良好。

按　癌症手术后化疗, 最常见的是白细胞等血象下降, 严重的消化道症状等副反应, 以至甚者不堪继续化疗。裘老以大剂量熟地、龟板、山萸肉、黄柏、当归, 益肾养肝固本; 仙茅、巴戟肉、淫羊藿, 温肾补虚, 阴阳互生, 相得益彰; 黄芪、白术、茯苓、车前子,益气健脾利水湿; 川朴、焦山楂、炒神曲、炒麦芽、小茴香, 调中化湿开胃。临床上遇此类病人时, 多以化湿和中为先, 而不敢浪用滋腻补品, 殊不知患者正气大虚, 已不堪化疗, 运中开胃已无以为济。故裘老峻用补药扶正, 兼以和中化湿, 终使正气恢复, 病体安康.