倪珠英辨治小儿咳喘的经验

4　典型病例
　　
吴某，男性，2岁半，1998年3月2日来诊。主诉：阵发性咳嗽2周余。患儿2周前因着凉而咳嗽，发烧，体温39℃，无恶寒。曾用“先锋必”等抗生素15天，热虽退，然咳不减，呈阵发性咳嗽，有痰，喉间痰鸣，无鼻塞流涕，口不干，纳减，大便调。患儿近半年来常咳喘，曾4次因肺炎、婴幼儿哮喘住院。有湿疹病史。家族中无哮喘史。刻诊：面色少华，呼吸稍促，唇周微绀，咽红，双侧扁桃腺Ⅱ°肿大，双肺呼吸音粗，满布中小水泡音，散在哮鸣音，心脏无异征，四肢温，舌质红，苔薄白，指纹沉紫位风关。西医诊断为喘息性支气管炎。中医诊断：肺炎喘嗽。证属肺脾素亏，痰湿阻肺，郁而化热。治以清热宣肺，降气化痰，佐以益气。药用：灸麻黄5g，前胡、枳壳各20g，杏仁、胆南星、黄芩、葶苈子各10g，地龙、瓜蒌皮、黄芪各15g，细辛3g，法夏6g。7剂。二诊咳消，少涕，纳差，咽红，双肺呼吸音粗，无罗音，舌质红，苔薄白满布，指纹青紫位风关。此为肺气畅，但脾仍虚，痰湿难已尽去，故宜健脾化痰以巩固疗效。药用：太子参、黄芪、地龙各15g，杏仁、石菖蒲、葶苈子各10g，前胡、枳壳各18g，细辛2g，炙杷叶30g。5剂而病愈。随访2月未复发。

5　体会
　　
小儿咳喘出现肺部罗音，是由肺部炎症导致支气管或肺泡分泌物增多，或支气管壁痉挛，使气道相对或绝对狭窄所引起。祖国医学认为此为有形之痰与无形之气相互作用的结果。小儿脏腑娇嫩，形气未充，肺常不足，卫外不固，稍有不慎，易感外邪，致肺气失宣，气不布津，留阻肺络则成痰；而小儿乃“稚阴稚阳”之体，外邪侵入，无论寒热，易从阳化热，热灼津液亦成痰；痰壅气滞日久，肺气痹塞，血脉瘀滞，复与痰结，而成“痰夹瘀血，遂成窠囊”之顽痰，深伏于肺，致咳喘及肺部罗音久治不愈。因此，痰壅、热郁、气结，是小儿咳喘伴肺部罗音时的主要病理，法当清热宣肺，理气化痰。故拟基本方治之，药用麻黄、杏仁宣肺化痰，前胡、葶苈子、鱼腥草清热化痰，枳壳、地龙理气通络化痰，钩藤祛风化痰，并助麻黄宣肺之力。倪师根据患儿肺部体征辨病用药经验主要有以下几点：
　　
(1)湿性罗音重化痰利水：倪师认为，湿性罗音，属中医痰饮之邪。肺失宣肃，水道失调，水停肺络则成痰成饮，致咳喘，肺部听诊闻湿罗音。故施治时需重用化痰利水之品，常选择既能利水化痰，又归肺经的药物，如车前草、冬瓜仁、薏苡仁、石韦等。如此“……水道一利，则上焦之水饮亦必下行，源流俱清，咳自愈”(清.陈修园《时方妙用.咳嗽》)。并遵“病痰饮者，当以温药和之”之古训，无论寒饮热痰，方中必佐以辛温芳化之品，如细辛、干姜、川椒、陈皮等，以辛开肺气，温化痰饮，芳香醒脾而绝痰之源。恰如陈修园所言“使离照当空，而群阴力能退避”。
　　
(2)干性罗音宜调畅气机：干性罗音，尤其是哮鸣音，虽同因外邪犯肺，肺失宣肃，致痰阻气逆而咳喘，然肺气郁闭，气机升降逆乱是其病理关键。辨证重在气逆、气郁，治疗总宜调畅气机为急，常以宣气、降气，开郁理气治之。气为血帅，气滞则血瘀，方中注意加通络活血之品，如丝瓜络、川芎、桃仁等。当肺部呼吸音低时，纵无咳喘，亦为肺气郁闭，肺络不畅，需加开郁理气通络之药，以防气闭痰阻而发喘。
　　
(3)罗音未消慎用补法：倪师常告诫，咳喘后期，虽无外症，但闻肺有罗音，亦示实邪未尽，纵有脏腑气血虚损之象，切勿专施补法，恐留邪为患，致使咳喘反复发作。宜祛邪为主，稍佐调补之品，如太子参、黄芪、五味子等。倪师推崇陈修园的观点“实证不可妄用虚证诸方。……而虚证定不可废实证诸方，以咳嗽必有所以致之者，溯其得病之由而治之，即治本之法也”。

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