儿科临证活用司天方医案两则

　　病案二：抽动秽语综合征

　　姜某，男，10岁，于2017年2月4日初诊。患儿自四五岁起，出现不自主眨眼、纵鼻、张口，症状交替出现，在山东某三甲医院诊为抽动症，并一直服用硫必利治疗。2016年1月起，男孩于日间清醒状态下，无明显诱因突然出现右手无力，继而右上肢不能动，右侧肘关节不能弯曲，严重时左侧上肢亦出现无力，不能上抬，不麻木，无面色神志改变，持续20分钟至2小时缓解，缓解后乏力，疲惫不堪而深睡眠，平均每2周内发作6次，遂于当地三甲西医院住院诊治，考虑为特发性癫痫。

　　家长携患儿前往北京三家三甲医院，均经住院系统全面检查治疗，都诊断为抽动秽语综合征，予氟哌啶醇、苯海索片、阿立哌唑等长期口服。患儿服用西药不长时间后，即出现嗜睡、精神不振、反应迟钝的表现。其后便尝试结合中医治疗，多方求治于中医，服中药已上百剂，但效果不明显，家长极其焦虑。

　　刻诊，患儿身形壮硕，精神不振，自诉近日伴有头痛、鼻塞、睡眠多，就诊短暂时间内即可见双上肢不自主快频率抖动，神志清，咽红，咽后壁附着脓性分泌物。舌质红，苔薄黄，稍有裂纹，脉弦滑。近年来，笔者治抽动症采用重镇安神兼滋肾柔肝之法，遣方用药，虽亦多良效，然此辨证论治之常规他医焉能不知？此患儿既已多方求治中医而收效甚微，不能重蹈覆辙，故而不得不另辟蹊径。此病案与病案一患儿恰同一天就诊，三因司天方之苁蓉牛膝汤之病机与本案患儿舌脉似无不妥之处，不妨一试，结合患儿近日鼻鼽表现，处方如下：淡苁蓉12克，川牛膝12克，炒乌梅9克，宣木瓜12克，熟地黄18克，西当归9克，杭白芍12克，炙甘草5克，鹿角霜9克（先煎），明天麻9克，双钩藤（后下）9克，辛夷花9克，香白芷9克，生姜片5克，大红枣6克（擘），4剂，每剂水煎成200毫升，分早晚2次空腹温服，日1剂。

　　二诊（2017年2月12日）：患儿用药后头痛、鼻塞止，双上肢不自主抖动明显减少，唯左上肢时有发作，但均未出现双上肢无力不能抬举症状。精神较前明显改观，咽略红，咽后壁少许淡黄色分泌物附着，舌红苔薄白，脉弦数。于原方去明天麻，加重镇安神之生龙牡各15克，嘱续服4剂。

　　三诊（2017年2月18日）：服药后双上肢不自主抖动症状较上周无明显变化，精神较上次略差，嗜睡。舌红苔薄白，脉弦。患儿鼻鼽症状已消，因患儿身形壮硕似成人，其父建议加大药量。笔者亦考虑初诊药后之显效，定然药已中的，或因患儿上学服药不便，每周仅服4剂，故而药力不克痼疾？遂去治鼻鼽之白芷、辛夷，余药守方继用4剂。

　　四诊（2017年2月25日）：患儿诸症均有反弹，虽未再有双上肢无力不能抬举发作，但双上肢的不自主抖动较前反而增多，仍有嗜睡、精神不振甚至略显呆滞。舌质红，苔薄白腻，脉弦小滑。患儿父亲事业有成，多年来唯有儿子病情让其忧心如焚，七尺汉子竟当面潸然泪下。此正是病案一四诊的第二天，一为癫痫，一为抽动秽语综合征，但都有肌肉抽动的症状，病机应是相似。苁蓉牛膝汤均初用显效，再用无效。天人邪三虚致疫，人、邪未变，或天之运气变化使然亦未可知。结合气化政令，处黄连茯苓汤似属允当。

　　处方：川黄连9克，云茯苓10克，大麦冬12克，盐车前子10克，细通草7克，炙远志9克，清半夏9克，淡子芩9克，生甘草6克，明天麻9克，生龙牡各15克，杭白芍12克，生姜片5克，大红枣6克（擘），4剂，每剂水煎成200毫升，分早晚2次空腹温服，日1剂。

　　五诊（2017年3月2日）：患儿家长电话汇报喜讯，述患儿诸症均有明显改观，不但双上肢无力不能抬举未再发作，不自主抖动除在校期间不得观察外，其余时间发作次数大大减少，仅有偶作，精神亦有明显好转，嗜睡减轻。言语之间，家长显然如释重负，信心满满，并言考虑渐渐停服西药等，笔者亦嘱其按时复诊。

　　分析讨论

　　苁蓉牛膝汤本《三因方》中为六丁年岁木不及所设之运气方。木气应于肝，“诸风掉眩，皆属于肝”，凡有动的证候均可责之于肝。两患儿，一为癫痫，一为抽动症，均有肌肉瞤动之症状。丁酉岁，阳明燥金司天，《素问·至真要大论篇》云：“阳明司天，燥淫所胜……筋骨内变……病本于肝。”两患儿初起之舌脉，舌红苔少有裂纹、脉沉或弦，也均是燥象。患儿病证为胎禀，故初用丁酉年三因司天方苁蓉牛膝汤“治肝虚为燥热所伤”，取补肾滋水涵木，滋肾养肝，先天后天兼顾，故能速奏显功。

　　然五运六气时时都在动态变化之中，两案患儿初诊皆获显效，是与年初运气相合；继进而无效者，是运气已发生了变化。不循运气之变，凿执验方，诚然谬矣。

　　黄连茯苓汤本为六丙年岁水太过所立之方，去岁用此方，于疑难之证，每能得心应手。今已岁值丁酉，本不获得用，怎料丁酉初之气，当春暖花开之时，却寒潮席卷全国，北方普降大雪，恰应《黄帝内经》“地气迁，阴始凝，气始肃，水乃冰，寒雨化”之论，正所谓德专令正，不得不叹造化之工。

　　黄连茯苓汤针对“寒盛火郁，水胜土复”的运气病机，妙在不理心阳而专利水清热，故又得效如桴鼓之应。戴人曰：“病如不是当年气，看与何年运气同。便向某年求活法，方知都在至真中。”此正所谓：“善察运气者，必当顺天以察运，因变以求气。”亦所谓：“随其几而应其用。”

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