红斑狼疮诊治经验记要

　　中医药辨证治疗分以下四型：

　　Ⅰ型：热毒炽盛，内燔营血。症见发病急，高热不退，面部蝶形红斑或手足或全身皮肤红色斑疹，或伴口腔溃疡，咽痛，烦躁。舌质红，苔黄腻，脉滑数或浮数。治则为清热解毒，凉血化斑。基本方：羚羊角粉、生地、丹皮、紫草、蜂房、大黄、大青叶、白花蛇舌草、枳实、莲子芯。鼻衄加藕节、侧柏叶；皮肤瘙痒酌加蝉衣、防风、白鲜皮；抽搐酌加全蝎、胆南星、勾藤；高热不退加牛黄、生石膏或中成药牛黄清热胶囊、紫雪散等。

　　Ⅱ型：风湿热痹，瘀毒伤络。症见肌肉关节游走性疼痛，手足遇冷发白变紫，腰背疼痛，面部或皮肤红斑。舌质红，苔白或黄腻，脉滑数或濡数。治以疏风清热，除湿通络，活血化瘀。基本方：威灵仙、桑枝、海风藤、雷公藤、当归、丹参、车前子、牛膝、白花蛇、鬼箭羽。湿热明显酌加生薏苡仁、萆解、茯苓皮、路路通、黄柏；风寒酌加麻黄、鹿含草、天仙藤、桂枝；脾虚酌加白术、茯苓；脱发加首乌、侧柏叶。

　　Ⅲ型：湿毒久蕴，瘀浊互结。症见恶心呕吐，腹胀脘痞，咳喘心悸，水肿尿少，严重者见胸腔、心包积液，腹水，肝脾肿大。舌体胖大，质紫黯，苔厚腻，脉涩或弦紧。治以宣肺行水，健脾利湿，化瘀解毒。基本方：麻黄、连翘、赤小豆、葶苈子、苏子、白芥子、生苡仁、法夏、枳实、当归、丹参、桑皮、车前子。热毒盛酌加蒲公英、虎杖、鱼腥草；水肿严重加茯苓皮、大腹皮、滑石；腹胀加沉香、厚朴。

　　Ⅳ型：邪毒攻心，痰蒙清窍。症见心悸烦躁，头痛，四肢抽搐，角弓反张，双眼上吊。舌红，苔黄厚腻，脉弦滑。此型是急性活动期重症，多伴血压高。治以清热化痰开窍，平肝熄风潜阳。基本方：代赭石、生地、白芍、麦冬、夏枯草、莲子芯、竹叶、全蝎、罗布麻。若大便秘结加大黄、枳实、玄明粉；若热盛加天竺黄、生石膏。

　　激素用法：强的松或强的松龙口服，1～2mg/kg/d，每2～4周递减5mg；SLEDAI≥10分者，地塞米松静脉滴注10～20mg/d（根据强的松1～2mg/kg/d换算，连续应用3天；此后每4天递减2.5～5mg/d至7.5～5mg/d，则改为等效剂量的强的松口服并递减；甲基强的松龙静脉滴注，500mg/d，连用3天。改80～120mg/d，递减20～40mg/4d，至40mg/d，改等效剂量的强的松或强的松龙40mg/d口服并递减，或直接过渡到强的松1～2mg/kg/d口服并递减。

　　治疗期间严密观察临床症状、抗核抗体谱、补体、血象、尿蛋白、24小时尿蛋白定量、BUN、CRE及病情活动性指数等项目的变化，然后进行治疗前后对比研究。并以主要症状缓解、SLEDAI积分值下降、免疫指标改善作为判定疗效标准。入院SLEDAI积分值与出院SLEDAI积分值的下降差值＞10分为显效，5～10分为有效，＜5分为无变化，分值升高为无效。

　　尿检结果显示，治疗后尿蛋白明显下降。治疗1个月、2个月、3个月，尿蛋白阳性率、24小时尿蛋白定量均有明显下降，显示中西医结合治疗蛋白尿有较好疗效，但SLELN一旦出现肾功能失代偿，治疗比较困难。入院后检查尿蛋白增高者81例，占总例数66.94％。24小时尿蛋白定量异常者82例，说明SLE肾脏损害居多，已达70.09％。BUN、CRE异常者分别为27例、16例。已有13.22％的患者出现肾功能失代偿。

　　本组病例ANA、抗Sm抗体、抗dsDNA抗体阳性率分别是91.60％、42.15％、53.78％。我们以下降2个稀释倍数判定为有效，治疗1个月、2个月、3个月的有效率分别是68.32％、68.42％、66.67％（ANA）；47.92％、52.63%、87.50%（抗Sm抗体）；38.46％、5.56％、20.00％（抗dsDNA抗体金标法）及75.00％、83.33％、100％（抗dsDNA抗体TE-IIF法）。

　　SLE病人存在低补体血症。本组病例阳性率分别是C3降低9.65％、C4降低29.82％。治疗1个月、2个月、3个月的复常率分别是C3100％、97.06％、100％；C477.53％、85.29％、100％。显示中西医结合治疗可使低补体血得到了较好改善。

　　SLEDAI包括24个临床和实验室指标，是临床判断本病活动程度的常用标准。本组病例入院时中高度活动者达95.87％，经中西医结合治疗后，显效 95例，有效29例，使狼疮活动得以控制。

　　本组病例，根据病因、病机和临床特点分为4个类型，湿热蕴毒、瘀血阻滞、瘀毒互结为整个病程的主要矛盾。因此，以邪实立论，在祛邪基础上扶正。按SLEDAI积分差值判断各型的临床效果，治疗1个月后Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型4个类型的有效率分别为83.33%、80.01%、89.29%、100%；治疗2个月后的有效率分别为71.43%、54.55%、88.89%、50.00%；治疗3个月的有效率分别为100%、100%、83.33%、100%。各型均收到满意疗效。

　　朱院长的体会是：①恰当的配伍可以显著提高疗效。如大剂量白花蛇舌草配半枝莲有免疫抑制作用，抑制抗原抗体复合物产生；大黄配土茯苓、龙葵、半枝莲、冬虫夏草、牛膝能有效降低尿素氮，改善肾功能；大黄配黄柏消斑解毒、修复黏膜损伤好；黄芪配白术、玉米须能有效清除尿蛋白；紫草配丹皮、赤芍能调节免疫，显著抑制渗出性、增生性炎症；丹参配当归、川芎能抗凝、抑制血小板凝聚，抑制狼疮肾炎患者肾成纤维细胞增殖；雷公藤配桑枝、天仙藤祛风湿止痛作用增强；金荞麦配板蓝根降低异常升高的白细胞；西洋参配冬虫夏草提高免疫力，促进康复防止复发；葶苈子配白芥子、车前子利水渗湿作用增强，能有效消除胸水、腹水。②中西医结合有互补性，可明显提高疗效和降低药物副作用。如中药当归、鸡血藤、桑葚、首乌能防止西药所致的白细胞减少；滋阴清热、补肾养血之女贞子、旱莲草、生地、首乌可减少药源性柯兴氏综合征的发生；黄芪、防风、白术可减少免疫低下造成的反复感冒、感染；生地、玄参、麦冬、知母可减少激素递减时的反弹；活血通络之红花、王不留行、乳香、没药，补肾填精之熟地、狗脊、黄精、杜仲、鹿角霜可降低激素所致的股骨头坏死和骨质疏松的发生率。

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