李明权应用四逆散治疗泌尿系结石经验

李明权是成都中医药大学附属医院教授, 医学博士, 兼任成都中西医结合学会理事。主要从事中西医结合临床肾脏病学的医疗、教学和科研工作。擅长治疗肾病综合征、泌尿系结石、慢性肾炎、慢性肾衰等肾脏病, 在多年临床实践中以四逆散加味治疗泌尿系结石, 疗效甚佳。笔者有幸跟师学习, 受教海甚多。现将李教授治疗泌尿系结石经验介绍如下。

1 病因病机

泌尿系结石属中医学砂琳、石淋范畴。李教授认为, 本病因感受外邪、饮食不节、情志失调等引起湿热蕴结下焦, 日久则煎熬津液结为砂石, 砂石阻络影响气血运行, 气机不畅, 血行阻滞； 加之湿为阴邪,其性重浊勃滞, 最易阻碍气机, 故两种因素均会引起气滞血阻。气机不畅影响水液代谢, 水液停留, 继而生湿化浊, 湿浊久郁又成湿热。湿热内蕴与气滞血阻互为因果, 互相影响, 两者均为泌尿系结石形成的关键, 也是病机所在。李教授指出, 四川地处西南盆地, 蜀地多湿, 且当地人喜食辛辣肥甘, 易外感或内丝丝遨鱼塑巡大多为湿热证。 发病日久可伤及肾阴, 也可累及肝脾两脏, 出现肝肾阴虚、脾肾气虚等表现。

2 治疗方法

针对泌尿系结石之病机, 李教授常以清热利湿、理气活血、通淋排石为法, 注重调畅气机, 方以四逆散加味（由柴胡、积壳、白芍、鸡内金、海金沙、金钱草、石韦、唬拍、车前草、甘草组成）。四逆散始见于《伤寒论》少阴病篇, 主治少阴枢机不利, 升降失调, 阳气被郁证, 且常影响太阴、厥阴。四逆散治疗少阴枢机不利, 采用了开阖以运枢机的机理。方中柴胡人肝经, 疏肝解郁, 调畅气机； 芍药益阴血,敛肝阴, 受纳肝气而从阖； 积壳归脾经, 行气散结, 助脾散精而从开； 甘草益太阴之气。4 药相合, 共奏开阖运枢机之功。且柴胡合积壳, 一升一降, 可谓阖中有升, 升中有降, 两药相配可解郁开结, 疏达阳气Β 芍药与甘草相伍, 和血利阴。如此开阖、升降自如, 气血水火调和, 阴阳相济, 枢机运转。李教授指出, 本方虽冠以少阴病, 但其病机为气机失畅, 故凡气滞诸证, 皆可化裁用之。泌尿系结石病机与之切合, 故选用四逆散加味治疗, 疗效甚佳。酌加海金沙清热利湿, 利尿通淋； 金钱草利湿通淋排石； 鸡内金通淋化石； 石韦、车前草清热利湿、利尿通淋； 琉拍散癖止血、利水通淋。临证可随症加减： 腰痛甚, 证属肝肾不足者, 选加续断、狗脊、桑寄生、杜仲等补肝肾, 强筋骨； 气滞者可加延胡索、香附以行气止痛； 血疲者加丹参、葛根、川芍、桃仁、益母草等活血化僚止痛； 血尿严重者加白茅根、茜草、大蓟、小蓟、地榆、槐花、白及等凉血止血； 下焦湿热重者合四妙散； 伴尿路感染者合八正散。

除药物治疗外, 应保证充分饮水使每天尿量维持在2-3L , 以稀释尿液、减少晶体沉淀、冲洗尿路和排出微小结石。饮食也应注意： 对于草酸钙结石, 应避免食用高草酸食物如菠菜、西红柿、土豆、茶叶等, 以及高钙食物如牛奶、奶酪等； 因低钙饮食致尿草酸排泄增加而形成结石者, 不宜采用低钙饮食； 高尿酸血症和高尿酸者要以低缥吟饮食, 避免进食动物内脏、海鲜, 少食肉。

3 病案举例

谭某, 女, 39岁, 2005年2 月24 日初诊。患者腰痛1月, 加重2天。1月前自觉腰痛, 以右侧为其; 近2天疼痛加重, 痛如刀绞, 时发时止, 伴尿急、尿痛、小便淋漓不尽, 口于, 乏力, 胃纳欠佳,舌质红、苔黄微腻, 脉滑数。B 超检查示： 右肾中盏见0.4cm×0.9cm大小结石。检查尿常规示：红细胞哥（+）/HP, 白细胞（4-8）个/HP。诊断： 右肾结石伴尿路感染。治以清热利湿, 理气活血, 通淋排石, 方以四逆散加味。处方： 柴胡、鸡内金、篇蓄瞿麦、神曲、积壳各15g, 白芍、石韦、海金涉、金钱草、车前草、蒲公英、白茅根、延胡索各30g， 茜草20g , 琥珀（冲服）10g, 甘草6g。7剂,每天1剂, 水煎服。嘱患者多饮水, 服药1小时后跳动10 分钟。二诊：腰痛有所减轻, 尿急、尿痛等症消失;舌质红、苔薄黄, 脉滑。复查尿常规正常。守上方去茜草、篇蓄、瞿麦、蒲公英, 加生地黄、续断、桑寄生各15g 连服15剂。三诊： 腰痛消失, 无特殊不适。复查B超示： 双肾、输尿管及膀肤未见结石。

4 体会

李教授认为, 泌尿系结石能否顺利排出主要受结石大小、形态、部位光滑度、质地的影响对于直径< 1cm , 表面光滑的结石, 可采用中药保守治疗,同时多饮水并配合饮食调理, 结石多能顺利排出，对于于结石直径>0.1cm 或结石虽不大, 但形态奇特、校角锐利的泌尿系结石, 中药排石效果不明显或服中药后结石移动; 导致输尿管损伤引起严重血尿, 建议患者以体外震波碎石或手术治疗为主, 而中药则以辅踌治疗。另外, 李教授指出, 中药治疗泌尿系结石, 1月为1 疗程, 服药1月后复查以了解结石情况, 若经保守治疗2月无效者, 结石有可能与周围组织有粘连或结石质地不适用中药排石, 应及时采用体外碎石或手术治疗。