奚九一治疗变应性皮肤血管炎经验

变应性皮肤血管炎，又称过敏性血管炎，是一种原因不明的变态反应性疾病，主要累及真皮上部毛细血管及小血管的坏死性血管炎，严重时还可导致内脏损害而造成多系统病变。奚九一教授现任上海市中西医结合脉管病研究所所长，博士生导师，从医5O余载，对治疗本病有独到经验。他提出了“因邪致瘀，祛邪为先”的新观点，在治疗上采取缓急3期分治的原则，即急性活动期治以祛邪法，好转缓解期治以活血生新法，恢复稳定期治以扶正康复法。笔者有幸随师学习。兹将其辨证治疗变应性皮肤血管炎的经验介绍如下。

1 辨证求因，因邪致瘀

变应性皮肤血管炎属中医的“瓜藤缠”、“梅核火丹”、“湿毒流注”等范畴。奚师认为，其发病大多为风热、血热、湿热之邪入络为患，邪盛致瘀，最终导致血络受损，脉络痹阻，气血瘀滞而引发各种血管炎变症状。证属风热者多兼夹关节肿痛；血热者以紫斑、血疱为主；湿热者多表现为肢体肿胀、水疱、渗液。三邪可单独致病亦可相互兼夹为患。《灵枢》说：“有一脉生数十病者，或痛、或热、或寒、或痹，⋯ ⋯变化无穷，此皆邪气所生也。”说明皮肤变应性血管炎的发病与邪有着密不可分的联系，因邪而致瘀。奚师强调在治疗上不能单纯从血瘀的表象出发，而应穷本溯源，明辨治疗上的关键“邪”。进而总结指出了变应性血管炎“因虚招邪，因邪致瘀，因瘀致损”的病理演变规律。

2 虚实转化，分期辨证

邪盛则激发新瘀，导致病势急性进展，邪气盛则实；邪去则为旧瘀，病势亦随之进入好转、缓解状态，精气夺则虚。由于邪正相争有盛衰。致使血瘀有新旧的消长变化与病情的虚实转化。急性进展期：血管炎变症候群如紫红斑块、水疱、血疱溃烂、渗液、烧灼痛、荨麻疹等皮损呈急性进行性加重，甚至发生出血性水疱、大疱、坏死性皮炎，并伴有发热、关节痛、头痛等全身症状。证属“邪盛”为主。其致病主邪为风热毒盛，可兼夹湿热或血热为患，为邪盛新瘀发生阶段，宜辨邪的性质为主。

好转缓解期：血管炎变症候群趋向好转缓解。红斑、紫癜、丘疹、瘀斑等未见新发。水疱、血疱逐渐吸收，渗液减少，溃疡、坏死局限稳定。发热、关节痛等全身症状明显减轻或消失。此期为邪退生新、正虚瘀留阶段。宜辨瘀、虚、邪的性质为主。

恢复稳定期：血管炎变症候群大部消退仅遗留瘀斑、结节、溃疡，经久不愈，并伴形体消瘦、四肢乏力等全身症状。本期为邪去正虚，旧瘀未净阶段，宜辨虚与瘀的性质为主。

3 审因论治，祛邪为先

急性期以祛邪为先，邪不去则瘀不止，而损愈甚，符合中医学“急则治标”的原则。风热重者，宜祛风清脉，药选青风藤、徐长卿、青蒿、金雀根、僵蚕、蝉蜕等；热毒重者，奚师喜用清热解毒，具有抗肿瘤作用的中药，如白英、白花蛇舌草、藤梨根、蛇莓等，以抑制变态反应；血热蕴毒所致者，宜凉血清络法。奚师常重用凉血解毒类药物为主，如生石膏(用量50～1OOg)、水牛角片(3O～60g)、生地黄、赤芍、牡丹皮、槐花、紫草等。对生石膏的运用时，他认为清血热必须先清气分热，故常用大量生石膏，使热从气分解。《素问·至真要大论》说：“热淫于内，治以咸寒，佐以甘苦。”奚师常用咸寒的水牛角片凉血、清热、散瘀。另外，大剂量的生甘草有清热解毒的功效，且实验表明，其有类似激素样作用，能增强机体免疫功能。湿热盛者，宜清热利湿解毒法。药选茵陈、胡黄连、垂盆草、黄柏、苍术、薏苡仁、紫花地丁、七叶一枝花等。对急性期所表现的虚证及瘀证，一般情况下，初虚不必骤补，此期活血化瘀更应慎用，否则会加重病情。奚师指出，邪盛病进生新瘀，新瘀宜凉、宜化，以制新瘀之发展，药味不必过多。药物多选偏凉性的活血药如水牛角片、赤芍、牡丹皮、毛冬青、丹参等择宜而用。奚师认为，急性期是治疗成败的关键，祛邪务尽，以遏其病势，尽快控制病情，减少皮损。奚师对外治法亦十分重视。外治法在本病急性期的合理应用，对疾病的转归有着重要作用。方选703粉与云南白药酒精调糊外涂，疮周红肿感染者围敷将军散(大黄、玄明粉等)以清热散瘀，消肿止痛。能有效减轻血管炎变所致的组织损害，使坏死局限，促其干敛。

好转缓解期大多为正虚瘀留，余邪未清，治疗以化瘀与扶正为主，兼清余邪。若邪已渐去，祛邪药中病即减。不可长期使用，以免伐伤正气。此期奚师主张应用偏凉性的活血化瘀通络药，如丹参、桃仁、益母草、土鳖虫、水蛭、穿山甲等；扶正以补阴药为主，耗伤气阴者，药选太子参、党参、石斛、玄参、生地黄、麦冬等。

恢复稳定期：多为正虚而旧瘀未净，治疗以扶正固本为主．兼以化瘀活血。奚师指出，邪退病缓仍有旧瘀，旧瘀宜温、宜补，补其化瘀之力，以助陈瘀之通消，剂量不宜过大。依据各类活血与化瘀药之药性偏差选用。药物多选偏温性活血化瘀药，如当归、川芎、鸡血藤、红花、三棱、莪术、五灵脂、山楂、三七等。扶正药根据个体的不同虚证而补之，如气虚者选加黄芪、党参、白术、刺五加、仙鹤草等健脾益气之品。阳虚者选加淫羊藿、补骨脂、肉苁蓉、肉桂等。血虚者选加紫河车、阿胶、鹿角胶等血肉有情之品及四物汤。阴虚者可选加熟地黄、山茱萸、枸杞子等或六味地黄丸、知柏地黄丸长期服用。此期可根据创面的不同情况选用外用油膏。如脓腐较多或有黑痂者则选用捞底膏(当归、生地黄、川I乌、木鳖子等)掺提毒粉外盖创面，以化腐提脓；待创面腐去新生时选用新生肌玉红膏外敷；创面干净选用疮疡膏(郁金、苍术、黄柏、泽兰等)以生肌长皮。

4 典型病例

李某，女，30岁。双小腿、足踝、足背紫红斑块破溃疼痛1 6天入院。经某医院检查诊断为变应性皮肤血管炎，治疗10余天效果不显，创面有扩大之势而转求中医治疗。检查：双小腿后外侧足踝、足背等处多发紫红斑块、血疱、水疱，部分结块已破溃，体温38．9(、，多关节疼痛。舌质紫红少苔无津，脉细数。病属急性进展期，辨证为风热入络，毒盛伤阴证。治宜疏风清热．凉血解毒。药用：白英60g，白花蛇舌草30g。蛇莓30g，玄参30g，栀子12g，黄连10g，生地黄30g，知母15g，生石膏1OOg，紫草15g，水牛角30g，青风藤30g，徐长卿l5g，日1剂．水煎服。局部应用703粉与云南白药酒精调糊外涂。连用10天后关节痛消失，体温37．5 ，血疱、水疱大部吸收萎瘪，破溃处结一黑痂，自觉疼痛明显减轻，未见新发皮损。病属好转缓解期。药用：白英30g，白花蛇舌草30g，生地黄30g，知母15g。生石膏30g，紫草1 5g，水牛角30g，仙鹤草l5g，党参1 5g，石斛10g，玄参l5g，当归10g，红花10g。服药l5g剂后，体温正常，血疱、水疱全部吸收，紫红斑块近失，轻微疼痛与压痛，破溃处干痂脱落，患者精神可、饮食二便均正常。原方减生石膏、水牛角、白花蛇舌草，加海藻20g，土鳖虫1 5g。续服1周后诸症悉除。嘱长期服用六味地黄丸扶正，以资巩固。随访2年未复发。