从风火痰瘀毒治痤疮

　　痤疮是一种毛囊皮脂腺的慢性炎症性皮肤病，临床以颜面及胸背部发生丘疹，可挤出淡黄色的脂栓，伴皮肤油腻为特点，属于中医“肺风”、“粉刺”范畴。《医宗金鉴·外科心法要诀》记载：“此症由肺经血热而成。每发于面鼻，起碎疙瘩，形如黍屑，色赤肿痛，破出白粉汁，日久皆成白屑，形如黍米白屑。宜内服枇杷清肺饮，外敷颠倒散，缓缓自收功也。”至于病损局部《医宗金鉴》有“痈疽原是火毒生，经络阻遏气血凝”之说，故本病的病机主要与风、火、痰、瘀、毒有着紧密的联系。湖北中医药大学成肇仁教授从医执教40余年，擅治各种疑难杂症，对痤疮的治疗亦有着独到的见解，笔者跟师学习之余，学习总结其治疗痤疮验案四则如下。

　　肺经风热证

　　胡某，女，33岁。2011年9月9日初诊，诉颜面痤疮3月，痤疮呈红疹状，伴乏力，腰酸，脱发。舌偏红苔薄白，脉沉细。处方：桑白皮15克，枇杷叶10克，黄芩10克，连翘15克，杏仁10克，生地15克，当归12克，赤芍12克，丹皮10克，野菊花10克，夏枯草30克，怀牛膝15克，皂角刺10克，僵蚕10克，败酱草30克，白芷10克，甘草6克。7剂，水煎服。二诊时效果明显，遂守上方随证加减嘱患者续服，14剂后病告愈。

　　该病患外感风热之邪经久不愈，郁于肺经，表现为肺热炽盛之象，肺热熏蒸颜面，故颜面痤疮三月不愈，且病久入络，肺热波及血分，耗血动血，故痤疮呈红疹状，正是血热外露之象，肺热耗伤阴血，故腰酸乏力，且发为血之余，故又有脱发的症状。舌脉亦为肺热阴虚之象，故治宜清热凉血，化痰散瘀。处方以枇杷叶、桑白皮取名方枇杷清肺饮之意，合黄芩、连翘、杏仁、野菊花、夏枯草以宣清肺热；生地、当归、赤芍、丹皮清热凉血；兼加皂刺、僵蚕、白芷、败酱草、怀牛膝加强化痰散瘀之力。诸药合用，气血两清，痰消瘀散，诸症自愈。

　　火毒炽盛证

　　叶某，男，23岁。2011年8月31日初诊，诉颜面痤疮1月，尤以天热时为显，大便时干时稀。舌微红苔薄黄，脉细弦。处方：防风10克，白芷10克，当归12克，赤芍10克，连翘15克，金银花15克，陈皮10克，天花粉15克，浙贝母10克，皂角刺10克，制乳没各10克，野菊花10克，蒲公英30克，败酱草30克，紫花地丁30克，甘草6克。7剂，水煎服。二诊时，颜面痤疮略减，大便不成形，舌脉同上。守上方去败酱草、紫花地丁，加薏苡仁30克，桑白皮15克，黄芩10克。7剂，水煎服。

　　该患者就诊时正值夏季，是武汉最热之时，病人平素阳旺之躯遇此节令，内外相引，故表现为一派火毒炽盛之象，且尤以天热时为显，肺与大肠相表里，肺卫有热，波及大肠，大肠传导功能失常，故大便时干时稀。舌脉亦为火毒伤阴之象。故治宜清热解毒，化瘀散结，处方以“外科第一方”仙方活命饮合五味消毒饮加减以直抑火毒。败酱草，《本草正义》：“此草有陈腐气，故以败酱得名。能清热泄结，利水消肿，破瘀排脓。惟宜于实热之体。”是治疗实证痰火瘀结的常用药，诸药相合，使热毒消，气血和，火势迅速得到控制。二诊时，颜面火热红赤明显减轻，火毒之势已挫，故去败酱草、紫花地丁，加桑白皮、黄芩以清肺热，直捣病根；虑其大便偏稀，故又加入薏苡仁以健脾化湿，后以此方加减续服，痤疮逐渐痊愈。

　　痰瘀互结证

　　李某，女，22岁。2009年7月10日初诊，诉颜面及颈部痤疮3日，以月经前为显，伴痛经，大便秘结，咽干面痒。舌尖红苔薄白，脉弦细数。处方：柴胡10克，黄芩10克，法半夏10克，生地15克，当归12克，川芎10克，赤芍10克，丹皮10克，炒栀子10克，白芷10克，僵蚕10克，玄参30克，浙贝母10克，牡蛎30克（先煎），夏枯草30克，蒲公英30克，皂角刺10克，甘草6克。7剂，水煎服。二诊时痤疮已不明显，守上方略事加减，嘱其续服7剂以巩固疗效。

　　该病患痤疮与月经关系密切，肝主调畅气机，肝气郁结，气机不利，气不行血则血停为瘀，气不行津则津聚为痰，导致痰瘀互结，故发颜面颈部痤疮，不通则痛，故伴痛经。气郁化火，火性趋上，故咽干面痒。舌脉亦为痰瘀气滞之象。故治宜疏肝行气，化痰散结，处方以柴胡四物汤疏肝行气活血，消瘰丸化痰散结，兼加丹皮，栀子，蒲公英，夏枯草以清热解毒；白芷，僵蚕，皂刺以化瘀散结，祛风止痒。诸药相伍，紧扣病机，故效如桴鼓，7剂而愈。

　　脾胃湿热证

　　陈某，女，23岁。2012年4月22日初诊，诉颜面痤疮两年，伴月经后期，痛经，经量偏少，带下色黄，大便偏干。舌淡红苔薄白，脉弦。处方：柴胡10克，当归12克，白芍15克，白术12克，茯苓15克，制香附10克，川芎10克，浙贝母10克，天花粉15克，夏枯草30克，牡蛎20克（先煎），野菊花10克，连翘15克，黄芩10克，虎杖20克，蒲公英30克，皂角刺10克，土茯苓30克，酒军6克，甘草6克。10剂，水煎服。二诊时，除大便改善外，余症同前，舌脉同上。守上方去野菊花，土茯苓，加黄柏10克，金刚藤30克，败酱草30克，14剂，水煎服。三诊时，痤疮减轻，带下转白，月经将至，舌脉同上。守上方去金刚藤，加怀牛膝15克，泽兰15克，红花10克，桃仁10克，益母草30克。7剂，水煎服。

　　该患者偏于痰湿体质，素体湿热较重，湿性黏腻，易阻气机，气不行则湿不化，其体胶着难解，故痤疮迁延不愈，带下色黄；湿热阻滞经脉，气血不通，故痛经，脉弦，弦主气滞。故治宜疏肝健脾，清热除湿。处方以逍遥散加减以疏肝健脾；兼加香附、川芎行气活血；浙贝母、天花粉、夏枯草、牡蛎、野菊花、连翘、蒲公英、皂角刺清热化痰；黄芩、虎杖、土茯苓清热除湿；酒军通腑泻热，亦暗合名方凉膈散“以泻代清”之妙法。全方法随证立，紧守病机。二诊时，病机不变，遂仍谨守上法，续服14剂，方见疗效，后又随证加用活血调经药，病情逐渐向愈。此处亦体现了中医临床在辨证基础上守法守方的重要性。